你知道你的定期醫療險 有理賠門診手術嗎?

計畫購買醫療險,是想請問,關於門診手術,定期醫療險有理賠嗎?還有,如果是終身醫療險的話,要怎樣才能知道有沒有理賠門診手術呢?


網路黑白講

謠言一:定期醫療險理賠門診手術,看公司依條款約定的項目賠。終身醫療要理賠門診手術,就每家保險公司不同,最準確的是拿保險公司的條款來看。
謠言二:定期醫療險理賠門診手術,只要符合切割、麻醉及縫合任兩項即可,終身醫療險看條款是最準的,畢竟理賠時,保險公司理賠部都是看保單條款來做理賠的認定。
謠言三:門診手術,是任何醫療險,包含終身與定期,也包含日額與實支實付型都能給付,須看該張保單的條款內容是否有列出來,有的是單獨於條款設立,門診手術保險金,有的是依其有無定義需住院時才賠手術保險金。

保險公司怎麼說

醫療險有區分為終身醫療險及定期醫療險兩種,終身醫療險是指投保一定期間,保障終身;定期醫療險續期有分為保證續保及無保證續保,目前業界大都是保證續保,但定期醫療險有最高承保年紀限制,無法保證可以保障終身。

關於醫療險涉及有給付項目,給付方式分為日額型及實支實付兩種,理賠內容以示範條款為主,如果被保險人門診、手術或住院的費用,屬於要保人與保險公司所簽訂醫療險保險契約條款約定應給付保險金的範圍時,符合條款內容保險公司就須理賠,跟是否投保終身醫療險或定期醫療險並沒有關係,提醒保戶,在投保時務必要看清楚保單建議書內容,才能避免後續理賠衍生的糾紛。


律師怎麼說

醫療險是否有理賠門診手術,要看保險契約條款內容有無此項約定,與其為定期或終身險種並沒有關聯,多數保險商品皆可至財團法人保險事業發展中心網站,查得商品介紹、要保書及保單條款內容,此外,亦可請保險公司客服、招攬之保險業務員提供。

若保險契約條款內容就門診手術醫療有約定給付時,會就醫院、醫師、手術等名詞載明其定義,亦會就保險範圍製作手術項目表作為保險契約條款附件,以杜爭議,若非該表所載手術即不給付。

另外,會對同次傷害或醫療之手術次數、手術給付最高金額作限制,因此消費者在購買此類保險商品時,應就保險契約條款中關於「保險範圍」、「保險金給付」、「保險金申領」、「除外責任」等條款詳細閱覽,以確保自身權益。

文/授權轉載自理財周刊 洪子晴


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