只賠挫傷不賠扭傷?意外險理賠關鍵3點

「挫傷」跟「扭傷」都是不分年齡、時常發生的意外,但究竟意外險能不能賠,卻一直以來都很容易有爭議。有些人會以「只賠挫傷、不賠扭傷」作為大原則,但其實只要符合「外力介入」、「突發」、「不可預測」等條件,扭傷還是可以獲得理賠!

「挫傷」是指身體受外力撞擊所造成的肌肉及皮下組織損傷,也是一般常說的瘀青;「扭傷」指的是韌帶受到不正常的力量導致過度伸展,甚至斷裂。據醫師臨床經驗,挫傷可能發生在身體任何部位,但扭傷則是在關節處比較可能出現。

意外險的理賠要件有三個,外來性、突發性、不可預測性。一般來說,因為挫傷的發生一定會有外力介入,像是被打或撞到,在理賠上比較沒有爭議。

但扭傷是否符合「外來性」就需要透過實際情況認定,像是搬運重物導致腰扭傷、運動導致腳踝扭傷等情況,因為實務上認定其不具「外來性」,意外險通常不給予理賠。

但是,如果扭傷是因為外來因素,像是被車撞、被人推、被飛來的球打到,因為是「外人、外力」所導致的受傷,就符合意外險中的「外來性」定義,只要證明扭傷與外來意外有直接關係,通常還是可以獲得理賠。

在理賠申請流程中,最重要的是醫師診斷證明,有些人會因為希望獲得保險理賠,請醫師在證明當中寫上意外或是挫傷,但醫師的專業只在判斷扭傷或挫傷,並非是否為意外,而且偽造不實證明書還可能同時影響理賠、醫師以及業務員,千萬別為了一時的理賠申請犯下大錯。

因此,保戶還是應該要依自身情況誠實告知。至於保險公司是否通過扭傷理賠,還是需要依照個案情況,以及各保險公司認定為主。

(文/李瑞瑾)


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