想理賠卻遭拒?醫療險「等待期」有眉角

醫療險是民眾最普遍投保的險種,但卻有不少人忽略了30天至90天「等待期」的特殊規定,也就是必須過了一定時間後,所發生的疾病,保險公司才會啟動理賠,快來一次搞懂什麼是等待期、隔年續保還有該限制等問題,才能避免發生後續理賠上的爭議。

根據保險法第127條規定,「保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額的責任。」換句話說,在投保前已存在的疾病,也就是既往症無法理賠外,就連「等待期」所發生的疾病,保險公司也可不負起給付責任。

所謂的「等待期」,是指保戶在醫療保險契約生效後,特定天數之內發生疾病,保險公司對該疾病可不付保險給付責任,必須過了一定時間後,所發生的疾病,才在保障範圍之內。

觀察目前市售健康險商品,通常保單條款中都有等待期的限制,且依險種不同,等待期的天數也不一樣;一般來說,住院日額型醫療險等待期普遍為30天;癌症險、重大傷病險最長為90天,但實際狀況仍以保單條款為主。

以某家醫療險的保單條款來看,保險契約所約定的「疾病」,指被保險人自本契約生效日起持續有效30日以後或復效日起所發生的疾病;至於為何會有等待期的機制,主要是為了加強對健康保險的風險控管,避免民眾帶病投保的情況發生。

另也有不少人關注,隔年續保也有等待期的限制嗎?事實上,從「人身保險商品審查應注意事項」第87條來看,健康保險商品的續保不得有等待期間約定,也就是隔年續保就不受等待期的限制。

舉例來說,從事數位行銷的皮皮在5月投保癌症險,不幸在6月發現自己罹患肝癌,這時保險公司是沒有理賠責任,因此為了有效轉嫁風險、避免爭議,最好的辦法是趁健康、趁早規畫越好,減少未來危險發生的損失。

(文/紀佳妘)

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