跌傷看中醫或國術館 申請理賠留意兩關鍵

不少勞工族群在上下班途中或是中午吃飯時間,發生車禍或跌倒等意外傷害,有不少人除了會先去醫院或骨科診所看診外,也會選擇找中醫或國術館「喬」一下,但勞工可能不太清楚什麼狀況下才符合理賠條件。壽險業者建議,必須留意兩個關鍵評估點,包括受傷成因是否符合條款約定「意外傷害事故」的定義、治療地點是否為「登記合格的醫院或診所」。

全球人壽指出,「意外傷害事故」是指非由疾病引起之外來突發事故。如過馬路時跌倒撞傷膝蓋,就屬於意外傷害;但若是因工作壓力大,或睡眠姿勢不佳,起床發現脖子「落枕」,就較難以認定符合意外傷害事故定義。

如有投保提供意外保障的傷害醫療險,其保障範圍較寬,只要符合「非由疾病引起之外來突發事故」的定義,經登記合格的醫院或診所治療者,就可以申請理賠,沒有限定一定要住院或是手術治療。

但若是住院醫療險或是實支實付醫療險,則需符合條款約定的治療方式或是要有住院的前提,才屬於保障範圍。一般的跌倒扭傷或撞傷通常都在門診診療,不符合住院醫療險或是實支實付醫療險條款約定的保障範圍,因此無法申請理賠。

另一個關鍵評估點則是治療地點是否為「登記合格的醫院或診所」。以傷害醫療險來說,保障範圍較寬,只要符合非由疾病引起之外來突發事故,經「登記合格的醫院或診所」治療者,就可以申請理賠,但比較容易產生爭議的是「診所」的定義。保單條款中所指的「診所」係指依照醫療法規定設立並具備開業執照之診所。依照醫療法施行細則第九條第一款之規定:醫院、診所名稱,應標明醫院或診所。所以,醫療機構的名稱中有包含「診所」的才符合保單條款的定義。

全球人壽也提醒,如有意外傷害發生,除了檢視自己是否有傷害醫療險外,也別忘了檢視公司投保的團險是否有符合申請理賠條件,以免錯失自身權益。


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