確診居家照護理賠爭議 11家壽險今會商

居家照護申請住院日額理賠如何認定,引發壽險業精算與理賠兩大部門不同調。據了解,部分壽險公司精算部門要求回歸保單契約精神,要中重症達住院程度的居家才能理賠,因此嚴格要求要有問診紀錄,且開立藥方必須是清冠一號、輝瑞的Paxlovid、莫沙東的Molnupiravir(莫納皮拉韋)才可理賠;但理賠部門認為只要有開藥,即便是感冒藥都應理賠,兩派互不相讓,最終決定17日交由11家有防疫保單的壽險公司總經理一起開會討論。

金管會對此表示,住院日額理賠實務準則不用報金管會,由各公司自行公告採用方式,並自行對保戶負責。

11家公司即國泰、富邦、南山、新光、中國、台灣、三商美邦、遠雄、保誠、元大、康健人壽,其餘公司總經理亦可參加,但不參與決議。

金管會在4月19日宣布,已協調產險、壽險公會就防疫保單承保住院日額的部分,居家照護得比照住院日額理賠;壽險業者即反應「茲事體大」,若居家照護者都可申請住院日額保險金,理賠金額將上看千億元,保險局隨即強調「僅限防疫保單」 ,一般健康險仍是以實際入住醫院,才能申請理賠。

5月10日金管會再次強調,無症狀或輕症居家照護得申請住院日額,是依疫情指揮中心分類說法,並不是真的無症狀或輕症,還是要以有醫療行為、用藥,且原本應住進醫院,只是考量醫療量能,轉為在家照護者,才能申請住院日額,交由各保險公司去檢視理賠的標準。

壽險公會本月13日即討論居家照護理賠標準,引起商品精算部門及理賠部門兩派激戰,理賠部門認為只要有居隔證明、醫生看診及用藥,就算醫生是開感冒藥緩減症狀,都可申請住院日額保險金。

但此種說法立即引發精算部門強烈反彈,認為超出保單精算基礎,若只有感冒症狀並不需要住院,要求用藥必須是限制清冠一號、Paxlovid、及Molnupiravir三種,才能申請理賠,若以後疫情指揮中心有新認定新冠肺炎專用藥,亦可加入理賠範圍,但目前僅限領有這三種藥物的保戶才能申請。但理賠部門認為,這樣會引起爭議。

由於雙方無法取得共識,只好決定17日交由11家公司總經理投票表決,並負決策責任。

防疫保單近來爭議及近期說法

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