突發心肌梗塞保險賠嗎?藝人驟逝頻傳引討論

近年頻傳知名藝人不幸因心血管疾病猝死,這樣意外險是否一定不理賠?北宇管顧總經理劉北元以最高法院判決為例,強調一是法院近年傾向降低意外事故中受益人舉證責任比例,即不用100%證明一定是意外身故;二只要不是器官老化、疾病及細菌感染的猝死,即可判定是「外來事故」;三被保險人有無病史,若之前沒有紀錄,亦可能被判定是意外。

劉北元指出,猝死在意外險理賠上經常發生爭議,因為事故突然發生,死亡原因也不容易判定。如先前有藝人昏倒在浴室死亡,之後才被家人發現,究竟是因疾病發作昏倒?還是滑到後頭部撞擊地面昏倒死亡?由於沒有目擊者,所以當保險公司要求意外險受益人舉證,被保險人是因為跌倒而死亡時,受益人往往苦無證據,類似的案件在過去經常被拒賠,上法院訴訟也遭敗訴判決居多。

但劉北元引述最高法院七年前一件逆轉式判決,被保險人與同事到印度出差,晚上與同事喝了一瓶威士忌,隔天早晨被人發現在旅館浴室中身故,頭部有明顯外傷,印度法醫檢驗死因為心肌梗塞,意外險受益人請求理賠時,被保險公司拒絕。

此案後來在法院審理時,承審法官卻認為,被保險人過去從沒有心血管疾病的病史,且事發當時印度日夜溫差極大,再加上台大醫院在訴訟過程中有出具鑑定報告,認為不論是遭受外力撞擊、飲酒或是大量失溫,都可能會是心因性猝死的加成因子或直接原因。最後法院判保險公司理賠500萬元。

劉北元表示,這項判決有三項法院見解需注意,一是意外險理賠爭議中,事故發生時常沒有目擊證人,導致受益人舉證困難,但保險公司既然承保此特性的保險,若動不動就用舉證責任的分配,說受益人沒辦法證明有意外事故發生,進而拒絕理賠,這樣是不公平的。因此,應該降低對受益人要求舉證意外事故發生的責任比例,不需要達到100%的程度。 

二是只要被保險人不是因為器官老化、疾病及細菌感染三種原因導致死亡,就是符合意外險當中對於「外來事故」的認定。 

三為案件中被保險人雖然死於心肌梗塞,但是什麼因素導致一個從來沒有心血管疾病的人心肌梗塞,台大醫院的報告指出無法排除可能是遭受外力撞擊、飲酒或是大量失溫導致心肌梗塞,而這三種可能的因素都不屬於器官老化、疾病及細菌感染,自然屬於意外事故。 

基於這三項理由,案件發生了逆轉的結果,受益人順利取得五百萬的保險理賠金。


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