腰椎穿刺非手術 防癌險不賠

腰椎穿刺及脊髓鞘內化學藥物治療是急性白血病常用的方法,主要是減少顱內或脊髓白血病的侵犯,一般在門診即可執行,醫界及健保也都視為一種處置而非手術治療,因此,包括癌症外科手術醫療保險金、癌症住院醫療保險金及癌症出院療養保險金都不予理賠。

有位民眾於92年12月向保險公司買了一張終身壽險,並附加防癌險附約後,106年 6月5日至 108年5月21日因急性淋巴芽球性白血病及其他組織球增生症候群,到萬芳醫院住院接受腰椎穿刺,並於108 年 3 月 25 日至 108 年 5 月 13 日至日間化療室接受化學治療,之後並向保險公司申請癌症外科手術醫療、癌症住院醫療及癌症出院療養理賠金247.8萬元遭拒絕。

這名保戶不服表示,他是為了根除腦和脊椎內等中樞神經系統的癌細胞,才去接受侵入性的腰椎穿刺手術於脊髓鞘內置入化學藥物,保單條款並未明確定義手術,且未列表或約定適用其他支付標準,因此保險公司應作對保戶有利的解釋。至於日間化療室接受化學治療,也是經醫師診斷必須住院接受的治療。

保險公司堅稱,醫院開立的診斷書內容,已直接載明保戶接受的是腰椎穿刺「檢查」,顯示醫院也不認為腰椎穿刺檢查屬於手術項目。又依據全民健康保險醫療費用支付標準規定,診斷穿刺即包括骨髓穿刺、骨髓穿刺併骨髓切片、脊椎穿刺等, 所以腰椎穿刺應屬於檢查項目而非手術項目。至於日間化療室是病患經醫師評估後,可接受門診化學治療者,攜帶處方單至日間化療室報到,於日間化療室進行化學治療,並非醫師診斷必須住院治療。

金融消費評議中心認為,腰椎穿刺及化學藥物治療是急性白血病常用的方法,主要是減少顱內或 脊髓白血病的侵犯,一般在門診即可執行,醫界及健保都視為一種處置而非手術治療(無傷口切開、組織切除及縫合)。另外,日間化學治療是常見的化學門診治療,依健保規定也無法辦理住院手續,而只能在門診接受治療。因此,認定保險公司未賠付相關保險金實屬合理。

文章來源:好險網


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