牙科手術醫療險理賠嗎?理賠關鍵大公開

老王投保醫療保險十多年了,因為牙齒需要植牙,花費頗高,於是想問一下是否有理賠?老王打電話給她的保險從業人員,結果業務員說『沒有理賠』,老王覺得十分奇怪於是上網查資料,大家都說商業醫療保險看牙齒不理賠…!老王想請教,為什麼牙科手術不予理賠?

老王自己上網查理賠案例,案例指出,一般只要有切開-手術-縫合的過程,都能被認定是有動手術。可是老王投保的醫療險有住院醫療也有手術門診的保障,其中就有項目是門診手術給付,而醫師也認為植牙有動手術,因為植牙需要切開牙齦然後補骨粉接下來再植入人工牙根,然後縫合,醫生也認為是手術,但是保險業務人員卻不認為是手術而說不予理賠。這樣是對的嗎?

依據金管會保險局所編列的人身保險商品 Q&A 問答集中說明的內容如下:

Q:施行以治療為目的之牙齒手術,是否為「住院醫療費用保險單示範條款」之除外責任?

Ans:依「住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)」第 11 條第 2 項第 3 款規定,被保險人「非因當次住院治療之目的所進行之牙科手術」,保險人不負給付保險金之責任,因此被保險人施行以治療為目的之牙齒手術,以當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術為限。所以,如果是有住院而且以治療為目的的牙科手術是會理賠的。

一般牙科被排除在外的原因,根本上是因為牙齒的問題多半和美觀有關而不是因為疾病而動手術,但是如果需要植牙而動手術是因為疾病,然而只是動手術的部位剛好是在牙齒,例如:保誠人壽的門診手術,同樣有排除牙齒的條款,但只要是有切開、縫合的部分,就屬於手術,一律會理賠。而植牙前的第一步,通常都是要拔除殘留的牙根。

保險理賠以手術認定、理賠金額爭議最大

根據金融消費評議中心最新統計,2018年第4季總共收受1777件申訴案件,其中保險業占了1444件,有八成是保險業,如果進一步深入了解保險業最常見的理賠爭議案件,手術認定佔11%、投保時已有罹患疾病或妊娠中也佔了(10.72%),和理賠金額認定則佔了(10%)一成。其中「醫療金額的認定,是較常見的理賠糾紛,主要是保戶期待拿到的理賠金額,與保險公司實際的理賠金額有落差,以致於保戶去申訴保險公司;還有就是手術的認定,特別是門診手術。」

健保的不理賠項目,依據健保法第51條,下列項目不列入本保險給付範圍:
一、依其他法令應由各級政府負擔費用之醫療服務項目。
二、預防接種及其他由各級政府負擔費用之醫療服務項目。
三、藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術。
四、成藥、醫師藥師藥劑生指示藥品。
五、指定醫師、特別護士及護理師。
六、血液。但因緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血,不在此限。
七、人體試驗。
八、日間住院。但精神病照護,不在此限。
九、管灌飲食以外之膳食、病房費差額。
十、病人交通、掛號、證明文件。
十一、義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其他非具積極治療性之裝具。
十二、其他由保險人擬訂,經健保會審議,報主管機關核定公告之診療服務及藥物。

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文章來源:好險網


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