壽險糾紛首季暴增4成 醫療與招攬爭議最大宗

壽險申訴與申請評議案今年首季件數「暴增」。據金融評議中心最新統計,今年首季壽險申訴案有1,290件,比去年同期增加39.9%,其中還是以醫療險理賠爭議,與業務人員招攬爭議為最大宗,但保單停效復效爭議、保費交付疑義比去年同期增加2倍以上,是件數增加最多的爭議類型。

金融評議中心今年首季受理1,712件金融申訴案,與493件金融評議案,比去年同期增加46%,但比去年第四季申訴加評議的2,305件,已少了4%;而申訴與評議案中,保險業占了8成以上,銀行約占19%,證券期貨占1.3%,電子票證則占0.3%。

長久以來,保險業都是金融爭議案的「大戶」,2018年全年更有5,962件,已逼近6千件,其中壽險爭議案有4,215件,比2017年增加16.6%,件數約占保險業爭議案的71%,產險業則約占27%,另外2%多則是保險輔助人的爭議。

金融評議中心表示,保險業爭議案一向是最大宗,與保險契約眾多(產壽險合計有效契約近2.9億張)、且壽險多是長年期保單,任何時點都可能產生爭議,另外則是2018年起,金評中心接下原本保險局的申訴專線。

所以一些過去會直接找保險公司協商、沒有納入統計的案件,去年也被列為爭議案,追蹤處理結果,金評中心強調,若以申請評議的案件來看,去年或今年第一季,保險評議案並沒有大幅增加的情況。

不過,可能因為保戶的保險常識提升,近年的保險爭議案,有「質」的成長,即保戶多數不是「無理取鬧」,如長期以來都是非理賠爭議案最大原因的「招攬糾紛」,保戶很多都有證據指業務員沒有說清楚、誤導、或應提供的文件未提供等,2018年壽險申訴案有3,074件,其中40%最後協調結果都是依保戶申訴意見,創12年來保戶最大「勝率」。

另外如保單停效復效爭議、契約變更爭議及保費應扣沒扣到或繳交爭議等,都是近年壽險非理賠案的爭議主因,且今年首季非理賠爭議案666件,比去年第四季還高,應是創新高。

至於壽險理賠爭議案,則多是出在醫療爭議,如手術認定、是否為必要醫療行為、理賠金額爭議及投保時已帶病或懷孕,金評中心表示,例如有保戶腸胃炎就住了10天醫院,保險公司就會質疑其是否為必要醫療行為。

近年最大爭議是新式手術層出不窮,同樣的疾病,治療及手術方式已不同,保戶覺得應該要理賠,但手術名稱不在舊的保單條款上,這時金評中心就會請各大醫院名醫作為諮詢委員,尋找合理的解決方式。

不過這類醫療理賠爭議,保戶「勝率」約2成左右,主要是很多還是被判定是非必要醫療行為,或保戶在認知上與保單條款有明顯落差。

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