實支實付醫療險分擔龐大醫療雜費支出…

一位急診室副護理長的真實見證與體會

三商美邦人壽1517通訊處業務經理邱美鳳,因為曾經是急診室的副護理長,看著來來去去的病人受苦,也看著許許多多病患家屬為錢奔波。這讓她深深感受到保險的重要,尤其是醫療險的配置,更是輕忽不得。

若說誰對醫療險的重要性感同身受,除了病人與家屬外,就非第一線的醫療人員莫屬了,尤其是直接與病人與家屬朝夕相處的護理師們,對於患者的痛苦與家屬的經濟壓力,全都看在眼裡。

三商美邦人壽1517通訊處業務經理邱美鳳,因為曾經是急診室的副護理長,看著來來去去的病人受苦,也看著許許多多病患家屬為錢奔波,只為讓親愛的家人得到更好的照顧,這讓她深深感受到保險的重要,尤其是醫療險的配置,更是輕忽不得。

醫療風險愈發龐大,醫護人員反而不一定注重

自從二代健保實施後,自費項目愈來愈多,比如常聽到的心臟支架,裝設於冠狀動脈裡,防止再一次堵塞造成心肌梗塞,健保給付的支架僅適合用於血管病變較單純的患者,效果較為陽春,如果想要用更好的材質、表面添加藥物塗層等就需要自費,常見價格大約是5∼12萬元,且為了達到最佳效果,通常需要植入3個支架,也就是10∼36萬元的資金缺口,能夠一口氣拿出這筆錢的人實在是不多。

再舉一例,女性愈近中年,子宮多少都會出現問題,尤其子宮肌瘤更是愈來愈常見的疾病,而健保只對開腹手術與腹腔鏡手術有所給付,如果想要用更先進的技術,比如達文西手術、海扶刀等都需要自費,價格從10萬元到數10萬元不等。若無保險分擔,有多少家庭能夠輕鬆支付這樣的金額?

一般醫療險的給付範圍通常是手術費與病房費,但是這些自費項目通常並不列入手術費項目,倒更常出現在手術雜費項目裡,因此在面對自費項目時,實支實付醫療險才是首選。

照理來說,最常接觸到這些資訊的醫療人員,是最有危機感的。但邱美鳳的經歷卻告訴她不是這麼一回事,許多醫生反倒認為自己不會有需要用到這些器材的一天,也因此許多醫生並沒有購齊醫療險,又或者是沒有做好完整的保險商品配置,又或者是自己買了卻沒有幫家人做好規劃。

但他們真的不需要嗎?邱美鳳還在醫院工作時的前同事,在她轉入保險業後仍然保持聯繫,當邱美鳳提出想做保單健診時,她卻表示已經有完整的保障,因而拒絕。沒想到五年後,邱美鳳卻聽到了她的媽媽心臟需要裝支架的消息,而前同事知道後臉色立即大變,因為她的媽媽並沒有保險,必須自行籌措醫藥費。

後來,前同事自己也罹患了重疾,邱美鳳在協助進行理賠時,卻發現實支實付僅有3萬5,000元的額度,而且保費不能豁免。雖然想要再買,但是因為身上同時有糖尿病、肺癌與裝置心臟支架,體況實在是無法再加保,邱美鳳也愛莫能助,只能勸她少上些夜班,保重身體。

由上述案例可以得知,醫護人員同樣是有醫療風險的,問題在於並非每個醫護人員都能夠意識到這點,邱美鳳甚至碰過有醫生這樣拒絕她:「有老師算過,我在65歲之前都不會出大事,所以謝謝妳的好意。」邱美鳳對此也是無奈。

邱美鳳坦言,保險業務人員能做的事其實不多,雖然能夠提供面對未來風險的解決方案與服務,但最重要的還是客戶本身要有意願。她回憶以前做護理師時,經常對病人進行衛教,但是這些病人往往當面點頭說好,一出院立刻拐進便利商店拎了啤酒、香菸出來,這與許多保險業務人員都碰過的頑固民眾何其相似?然而面對他們,保險業務人員其實也無可奈何。

購買保險是能夠承擔責任的象徵

邱美鳳認為,保險其實是一種責任,願意購買保險的人往往也是願意承擔責任的人。她曾碰過有人這樣拒絕她:「為什麼我要留下這麼多東西給別人?」但他們口中的「別人」是誰?是妻子或丈夫,是兒女與父母,是應該肩負的責任。

雖然都是實支實付醫療險,但是各家商品的定義不同,所以同樣的醫療行為,對不同公司的實支實付來說卻不一定都有理賠,再加上各醫院列帳方式不同,這就又造成了理賠上的混亂與困難,這也是許多民眾認為保險都不理賠的原因之一。

邱美鳳曾經協助一位客戶進行其他公司的理賠,這位客戶使用海扶刀治療子宮肌瘤,醫院將其列帳為手術費,但是根據該商品的定義,子宮肌瘤摘除手術以這位客戶的保額來說,只能給付4萬5,000元左右,但收據上的金額卻是18萬元,天差地別,這就是保單定義與醫院列帳分類衝突所造成的結果。如何避免與處理這樣的情況,便是保險業務人員的專業所在。

保單是法律文件,受到《保險法》的保障,每一條條文都必須嚴格執行,但是在許多客觀條件的影響下,保險公司即使依法按規行事,也不一定能達到讓客戶滿意的結果。

雖然過程中或許誰都沒有錯,但是也造成了許多民眾對於保險公司的不信任,此時仍願意購買保險的客戶往往不是因為相信保險公司,而是因為相信眼前的保險業務人員。這個時候,保險業務人員的專業與道德操守就特別重要,要互信與誠信才能達到雙贏。

仔細追蹤 為客戶著想

曾經有位客戶問她:「美鳳啊,妳這樣幫我們爭取保險理賠金,在公司不會有問題嗎?」邱美鳳的回答永遠是:「不會,因為保險業務人員的責任,本來就是協助客戶獲得保障。」沒有人希望自己會用到保險理賠,但是當事故發生時,能夠幫客戶拿到該有的理賠金,就是保險業務人員最重要的價值所在。

邱美鳳說,她其實不太喜歡被客戶問:「理賠金什麼時候會下來?」她更願意主動告知「理賠金已經下來了喔」,讓客戶驚訝於公司的效率與速度。為此,邱美鳳經常與理賠部門電話溝通,仔細追蹤,只要理賠時間超過三天,一定會接到她的詢問電話。

同時,理賠的乾脆程度與速度,也是保險業務人員的一大倚仗。保險公司這麼多,推出的商品老實說也是大同小異,客戶為什麼會非你不可?為什麼會將你當成首選?正是因為公司的能力優秀,以及保險業務人員的口碑。

無論提供什麼樣的服務,保險業務人員做的事終歸是為客戶解決問題,成為公司與客戶之間的互信橋梁,更進一步提前找出客戶的問題,理解客戶的思維邏輯並提前解決。

竭盡全力 為客戶爭取理賠

曾有一位客戶的媽媽,二十三年前曾購買三商美邦人壽的癌症險保單,近期因為在家跌倒造成腦出血送醫,插管後長時間未見好轉,出加護病房後做電腦斷層掃描,發現肝臟部位出現陰影,醫生建議要再進行切片檢查。

但是當時病人血色素極低,且腦出血後一直意識昏迷,切片檢查需要麻醉與插管,身體負擔不小,很可能進手術室就出不來了,因此家屬考慮過後決定不做檢查,沒想到醫院立刻要求病患出院。

客戶想先把媽媽轉到另外一間醫院,以便在尋找安養機構的期間能夠得到醫療照護,但是邱美鳳很清楚,以這位媽媽的體況,幾乎沒有醫院願意接收,於是協助客戶找到一間醫院的醫師幫忙,病患也順利入住。

沒想到,邱美鳳隔天就收到消息,因為病患在院期間抽搐症狀發作,醫院檢查發現腦中有6顆腦瘤,疑似是胰臟癌轉移到腦部所致,前一間醫院因為入院時情況太緊急而未能檢查出來,現在需要接受放射線治療。

這時候有個問題:醫師診斷書上寫的病名是「疑似胰臟癌併腦轉移」,因此並不符合癌症險理賠要求。邱美鳳與客戶雖然請求醫師開立證明,且客戶媽媽的情況無論臨床症狀還是文獻紀載,都符合胰臟癌的條件,但是沒有做過病理切片,沒有醫師願意開立癌症證明,偏偏病患此時是相當不適合做病理切片的。

因此邱美鳳只好轉向公司理賠部門請求,希望能夠通過理賠審核,為此邱美鳳將2間醫院的病況摘要從英文翻譯成中文,重新做了一份詳細的護理報告提供給理賠部門,並且附上所有醫療紀錄作為佐證。

但因為病患不能做病理切片,沒有醫生願意擔保,邱美鳳好不容易聯絡到一位醫生願意協助申請重大傷病卡,但是不能保證成功,畢竟文件審核還是由健保局負責。幸運的是送件三天後,客戶就收到健保局的申請通過通知,邱美鳳連忙讓助理協助做代理申請,取卡後立刻趕赴理賠中心,並在下班前將文件傳回臺北,隔天臺北理賠中心收到後立即處理,下午便將理賠金匯款完畢。

後來,客戶的媽媽還是沒有撐過去,在大約半年前辭世,邱美鳳跟進了死亡證明開立的過程,確保死亡證明上的死因是「癌症」,如此癌症險的死亡給付才能順利通過理賠。


 

邱美鳳

◆現職:三商美邦人壽1517通訊處業務經理

◆闡述對保險的一句話:保險是預做準備,未雨綢繆

 


文◎保險行銷 崔浩風 照片◎受訪者提供

授權轉載:Advisers財務顧問雜誌第368期,https://www.advisers.com.tw