被幸運之神眷顧的奇蹟!認識葉克膜ECMO

社會大眾該如何判斷一家醫院的ECMO做得好不好?「脫機後可以順利出院」的比例才是重點,患者裝了ECMO後可以脫機、又能順利出院,才是實打實的數字。

2009年1月11日,臺北醫學大學有名19歲的大一新生在操場打排球,忽然心跳很快、不太舒服,在一旁休息時,從椅子上滑落地面,兩眼上吊、口吐白沫、喪失脈搏、臉發黑,瀕死跡象把旁邊所有人嚇呆了。

此時,場上的大六、大四醫學系學長趕緊為他實施心肺復甦術(CPR),其他人打119,救護車在6分鐘內抵達,轉送隔壁的臺北醫學大學附設醫院。途中,雖然救護人員接手CPR,但大一生已呈現瞳孔放大、無呼吸心跳,被判定為「到院前死亡(OHCA)」。

到院後,急診室繼續對他做了70分鐘的CPR、電擊高達四十多次,持續搶救了兩個多小時,我記得同學被電到胸前跑出兩個黑印子。由於長時間的CPR未見效果,急診室醫師想到了ECMO,當時我正好在查房,被緊急call去急診室,立刻為他裝上ECMO開始運轉,他瞳孔逐漸縮小,心跳、呼吸陸續恢復,昏迷10天後終於清醒,但他既認不得家人也不識字了。所幸,經過一個月認知與功能的復健治療後,他還重回學校考微積分,這是一個奇蹟。

被幸運之神眷顧的奇蹟

一般到院前瞳孔放大的患者,大多會有器官壞死的問題,即使救回來了,也可能成為植物人。這位同學休克後還救得回來,關鍵是有兩位學長持續不斷、正確的為他施作CPR,讓他器官維持基本供血,方得以快速恢復正常。但畢竟腦部有一段時間缺氧,醒來後出現暫時性失憶的情況。在過去,這樣的案例被認定不用救了。依照傳統的休克治療方式判定,這位大學生的存活率可說是零。

至於ECMO,它的臨床適應症跟使用量都不斷擴張,利基就在於它有辦法擴展傳統休克療法的極限,達到「提高存活率、拉長存活時間、神經學恢復可能性較高」的明顯效益。

ECMO助攻,讓瀕死者重返臨界點

ECMO最重要的利基在於「神經學恢復性」,這比單純拯救一條人命還要重要!急救不只是求「活」,還有品質;要是急救回來、患者變成了植物人,或是患者沒變成植物人但失去工作能力,都不是我們所樂見。裝了ECMO救回來的患者,生活品質較好,比較能像個正常人,重返社會。

這位同學的狀況,最後我們知道是一種非常罕見的疾病「猝死症候群(Brugada syndrome)」,但在現場無法立即獲得病史,也沒有辦法做出一個有效的「臆斷」,可說毫無頭緒,所以要改變想法,把這種情勢設定成一種「狀況」。傳統西醫的原則是,先尋求正確的「診斷」,再施用正確的治療;但總有像這樣無法及時獲得診斷的時候,就要先處理「狀況」,再尋求診斷。

ECMO常見的適應症

在台灣,一開始的ECMO適應症是為了給心臟外科開刀卻下不了手術台、停不了人工心肺機的患者所用。後來,ECMO在內科、感染科、肺炎、急救的治療上,都能發揮積極作用。隨著無數醫師的實踐與總結經驗,ECMO適應症不斷擴展,臨床上能應用的狀況愈來愈多,使用量明顯呈現井噴式成長。

目前,台灣健保局明訂的ECMO適應症如下:
一、心因性休克
二、呼吸性衰竭(使用VV構型的ECMO)
三、小兒及新生兒(使用VV構型的ECMO)
四、其他,例如氣道外傷、極低體溫等。

其中,心因性休克是VA構型ECMO最常見的適應症,最主要的原因是心臟內充填壓力上升、心輸出量降低、血壓降低,意味著心臟這個自來水廠不但水(血液)送不出去,而且內部壓力還在升高。

我們把心臟當成自來水廠,把休克常見的可能原因簡述如下:
•沒有電源:停電的自來水廠,機器無法開動;缺氧的心肌,也無法收縮。
•馬達壞掉:10個馬達壞掉7個,幫浦功能當然不良。心臟受損嚴重時,殘存心臟肌肉沒有力氣打出足夠的血,像是心肌梗塞、心肌病、心肌炎 。
•心律不整:管理馬達的電流信號不工作或是亂工作,或者訊號線路中斷;有時心肌是好的,但是跳得特別快、特別慢或完全亂顫,不能協調工作的機器就會失去應有功能。有些心律不整特別兇惡,一發生就會使得心臟完全失去功能。
•水管阻塞:本來是通暢的水管出口,變成很細很細的鳥嘴,水就出不來了。或者水管中的閥門生鏽腐蝕,難以開闔,也有一樣的效果。例如急性主動脈症候群、瓣膜心臟病。
•自來水廠的水源不足,既然汲不到水,後面的出水當然就不足。例如血液容積不足、肺栓塞。
•水槽太小裝不下:即使水源充足,馬達正常,但是蓄水槽太小,當然出水也不足。例如肥厚性心肌病。

脫機不等於存活

至於社會大眾該如何判斷一家醫院的ECMO做得好不好?關鍵數據並非這家醫院「ECMO絕對存活率」,「脫機後可以順利出院」的比例才是重點,患者裝了ECMO後可以脫機、又能順利出院,才是實打實的數字。即使在世界一流的美國密西根大學附設醫院,脫機後仍有10%~20%的病患會死亡。可以脫機又能活,代表醫院在治療及照護功力上都更為成熟。

比方,甲醫院100個病患裝上ECMO,有60個可以脫機,最後只有30個人出院,表示甲醫院的脫機率60%,出院比例30%。跟乙醫院脫機率30%、出院比率20%相比。顯然甲醫院出了很大的問題,因為病患都已經度過了最危險的階段、得以脫機,最後竟有一半的患者還是死在醫院,乙醫院的數字表面看起來好像比較差,但脫機的患者順利出院的比例較高,乙醫院顯然表現得比甲醫院更好。

ECMO快速成長的過程中,必然遇到的關鍵問題便是一般人對ECMO感到陌生、不熟悉,特別是對病家來說,往往因為時間緊迫、原理複雜、病情渾沌、費用龐大,要在分秒必爭的當下做出「知情同意」的決定很不容易。而ECMO團隊面對的都是被認定救不活的患者,也就是所謂「從地獄來的人」。

醫師當然希望患者不只生命被救回來,還要認知功能好、腦袋清醒,可以繼續工作。然而,沒有醫師是做好成本效益再去救人的,每個患者的預後可以預測,但不能斷言,沒有一個醫師能保證在付出這麼多之後,這個患者肯定能否救得回來?在真正去做之前,永遠不會知道最後的答案,這就是「機會成本」。

(本文摘自曹乃文著《重返生死線:葉克膜現場的30堂修練》,天下生活提供)

(本文摘自曹乃文著《重返生死線:葉克膜現場的30堂修練》,天下生活提供)


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