醫生好像都用試的?循線揪出久咳不癒的真相

大部分慢性咳嗽都會伴隨著一些明顯的特點,這些特點可能是以咳嗽做表現,還可能伴隨著其他症狀,而這些特點若不去留意,就容易失去正確診斷的依據。

灣話有句俚語:「醫生怕治嗽。」為什麼醫生遇上慢性咳嗽的患者會那麼害怕?是因為擔心診斷不出咳嗽的原因。

引發咳嗽的原因很多、也很複雜。有非常多疾病的臨床症狀就是咳嗽,如果只把咳嗽當成單一問題來治療,出現咳嗽就用止咳藥來壓制、有痰就讓患者服用化痰藥,而沒有找出真正的原因,當然無法改善咳嗽,即使小有改善也不可能痊癒。「咳嗽」是一個症狀、是身體某個部位的問題,甚至是許多問題裡所反應出來的症狀之一。因此,不同問題引起的咳嗽,是各種不同原因刺激咳嗽神經所產生,這代表著不同的生理、病理意義,不可以把所有咳嗽都等同視之,治療上只著重在阻斷其發作而不查明其原因。唯有找出問題的源頭才能有效對治。

歐美各國的胸腔醫學會在2004年到2005年中,特別制定出咳嗽診斷流程,來教導專科醫師們該如何診治及思考「咳嗽」。這也顯示出,直到現在胸腔內科的專科醫師一遇到超過兩週以上的咳嗽時(即所謂的慢性咳嗽),在診治上還是覺得棘手沒有方法,台灣自然也不例外。醫學書籍一翻開,光是談到慢性咳嗽就佔據好大的篇幅,原因林林總總卻仍無頭緒來醫治慢性咳嗽。

雖然治療咳嗽是棘手的問題,但若把它想像成一齣推理劇,醫生是偵探,要想辦法從發生的事件裡找出線索、抽絲剝繭地排除各種疑慮,由蛛絲馬跡中尋找可能,反推回去找到真正的原兇,那麼解決咳嗽這個問題是不是就變得有趣多了。可惜,在醫生的養成訓練裡,都是由疾病去印證症狀,「有什麼疾病,會造成什麼症狀、什麼結果。」輕易能說出一個疾病所引起的症狀有哪些。可是,當看到咳嗽這個症狀出現,要如何從眾多可能的疾病中找出答案反推回去證實結果,就有盲點了。換句話說,要從症狀推理出疾病很困難。

許多久咳不癒的病人常會聽到醫生說:「先這樣治療看看。」醫生好像都用試的,這個不行再換一個。這是因為醫生們會依照最常見的咳嗽原因,依序逐一地去探索是否相關。認真或有經驗的醫生,可以一下子在腦中想出十幾種疾病做鑑別診斷,或依照過去的經驗回想起某些少見的原因,但這種經驗法則的判斷容易變成瞎子摸象。有時,同一個病人、同一個咳嗽的問題,在知名的醫學中心經過三位醫生看診,卻出現三種不同的診斷結果:一說是氣喘;一說是慢性支氣管炎;另一位醫生做許多的檢查後,認為這個病人根本沒事無需在意,但是病人還是咳啊!其實,這就是現今許多專科醫師治療咳嗽時的通病,以自己所知有限的疾病知識套用在病人身上,而不去注意病人其他相關的症狀。尤其當病人已經有某些會產生咳嗽的疾病,一旦咳嗽出現便認定是該疾病所造成的咳嗽。例如氣喘病人的咳嗽會伴隨著喘,一旦看到病患咳嗽、喘,輕易就推斷這是氣喘病人;若氣喘病人一有咳嗽,就認定是氣喘控制不好所造成;這些都是硬套在自己知識裡面,而不知道咳嗽、喘只是身體有問題的警笛音而已,事實上還有很多相似的疾病也會產生同樣的症狀。

其實大部分慢性咳嗽都會伴隨著一些明顯的特點,這些特點可能是以咳嗽做表現,還可能伴隨著其他症狀,而這些特點若不去留意,就容易失去正確診斷的依據。這些特點有很多都不是大家平日熟悉的,有可能是耳朵、腸胃、咽喉或牙齒的關係,也可能是鼻子的問題所造成,甚至是咽喉感覺神經的問題,或是過敏性、或氣喘的早期表徵,這恐怕不是大家都了解的,當然就無從診斷,更無法對症下藥了。但也有很多症狀可能存在已久,一般人卻不知與其慢性咳嗽有關,例如夜裡頻尿、睡眠不安穩,常與白天的慢性咽喉過度敏感所造成的咳嗽有關。不過,即使是同一個問題,在不同的病人身上表現會不太一樣,病人在意的重點也不同,因此對病症的述說會南轅北轍,而增加醫生診斷上的困難。

面對慢性咳嗽的病人,醫生通常會由X光檢查,確認有沒有腫瘤或肺部發炎或感染,例如肺結核,一旦沒有發現問題,即認定沒事。但是X光檢查、或電腦斷層與核磁共振檢查,都只能檢查是否有結構上或者解剖學上的異常。對於肺生理上的問題,則可以藉由簡單的肺功能檢查看出是否有異常。因為大部分慢性咳嗽是導因於生理上的變化,例如慢性咳嗽中常見的氣喘或COPD(慢性阻塞性肺疾)等呼吸道疾病,這些都很容易在肺功能檢查中被診斷出來。若有早期的肺纖維化或因環境過敏造成的過敏性肺炎,也常可從肺活量降低而被診斷出來。面對慢性咳嗽,不一定要仰賴昂貴的檢查,完整的病史和相關合併症候群的探討,加上完整的理學檢查,對大部分慢性咳嗽的病人反而更有助益。

要正確的診斷,是需要細心地從每個微小細節中去尋找。諸多慢性咳嗽一直無法找出確切原因,我想,最主要還是因為醫生沒有時間去傾聽病人的陳述,去體會、思考病人的問題。慢性咳嗽的病人來看診,醫生會不會問:「平日會不會口乾舌燥?」「晚上睡覺咳?還是白天才咳?」醫生注意到病人鼻子的問題嗎?牙齒呢?有沒有看到病人的黑眼眶?還是注意到病人的喉嚨出現問題?歐美的醫生們都強調,醫生要看咳嗽病人的喉嚨黏膜上的表現是否出現問題,台灣的專科醫師是否有注意這些問題呢?很多胃酸逆流所造成的慢性咳嗽,證據就在咽喉上像鵝卵石般的粘膜,又例如慢性咽喉炎典型的萎縮性咽喉粘膜,若沒有要求病人張開嘴來,就無從獲得這麼重要的診斷依據了。所以診斷與治療慢性咳嗽,應該要全方位的思考。

這本書將針對不同疾病所引發的咳嗽問題逐一說明,尤其是面對問題時應有的思考邏輯,利用伴隨而來的其他症狀做鑑別診斷。希望讓大家有機會從不同的角度,層層過濾出致病的機轉,把咳嗽的原因找出來,就會知道咳嗽該如何治療了。

(下一頁:打鼾、鬼壓床、體重增加 竟都跟夜咳有關)

(本文摘自郭漢彬著《咳不停?循線揪出慢性咳嗽的真相,有效對症治療》,天下生活提供)

(本文摘自郭漢彬著《咳不停?循線揪出慢性咳嗽的真相,有效對症治療》,天下生活提供)


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