產險公會:防疫保單理賠申請 產險業者可作二階段審查

產險公會的防疫保單理賠指引在24日公布,在該理賠指引中,民眾在申請理賠時除了須備全保險契約上所要求的文件外,要詳載「事故日、事故原因、事故經過」,保險公司先進行「形式審查」,後可作「實質審查」。

防疫保單理賠指引歷經產險公會幾經討論之後,雖然推出了長達「六頁」的理賠指引,但因各產險保單內容不一,並沒有達到完全共識,產險公會表示,實際理賠審查應由各產險公司依現行法令及個別契約、保單條款為個案具體認定。

綜觀該指引「申請理賠已從寬」,然理賠審查除了「形式審查」外,保險業應採取合理措施以進行賠案「實質審查」,審查內容包括確診審查、隔離審查及住院日額審查。

產險公會進一步指出,民眾在申請理賠時除了須備全保險契約上所要求的文件外,要詳載「事故日、事故原因、事故經過」,保險公司應針對申請書所載明的敘述,比對醫療診斷書、居隔通知書或隔離證明等文件作初步形式審查。

產險公會表示,民眾若臨櫃申請時,保險公司如發現有缺漏或形式不符宜請申請人補正,如保戶無法立即補正,請當面告知並退回申請人。如民眾非臨櫃申請,保險公司在第一時間以申請書上被保險人聯繫方式和被保險人聯絡並寄發補全通知,請其於限期內進行補全。

至於「實質審查」的部份,產險公會在理賠指引中指出,實質審查內容包括確診審查、隔離審查及住院日額審查。另對於以「數位新冠病毒健康證明」代替醫療診斷書之理賠審理,先進行數位新冠病毒健康證明真偽查驗,需要時,產險公司仍會查核或請保戶提供其他證明。

產險公會也表示,若在國外確診者返國理賠申請應比照國內提供理賠應備文件,倘因故無法提供診斷證明書得改以PCR陽性證明替代。審查如有疑義,保險公司應經照會補件程序,請客戶依保單約定提供病歷或相關證明,亦可授權保險公司進行調閱或向權責單位查詢確認。

至於「隔離審查」,產險公會表示,有隔離之事實須符合傳染病防治法第48條規定,「曾與傳染病病人接觸或疑似被傳染者」。另依縣市政府依傳染病防治法相關規定授權將其開立隔離通知書權限委任所轄教育局及其所屬學校,故學校所開立之隔離通知書視同縣市政府權責單位所開立的隔離通知書或嚴重特殊傳染性肺炎接觸者隔離證明皆可申請。

產險公會表示,申請理賠若尚未收到隔離通知書時,保險公司應先受理賠案申請,民眾可等疫情緩和時再向衛生單位申請隔離通知書,相關權益不會受影響。保戶若有第二家防疫險待申請,理賠人員審核完隔離通知通知書正本後,可歸還保戶再向他家保險公司申請隔離保險金。

由於政府防疫政策在5月17日起作了修正,如為確診者之密切接觸者且已接種完三劑疫苗,若保戶提供「3+4」之隔離通知書而且「有隔離事實」時,產險公會表示,保險業者應理賠隔離保險金。若審查如有疑義,保險公司應經照會補件程序,並請客戶依保單約定提供相關證明,亦可授權保險公司進行調閱或向權責單位查詢確。