幫幫忙!貪婪無能的黑手別再扯健保後腿了好嗎?

社團法人台灣醫務管理學會監事長 謝武吉。嚴強國攝

文/社團法人台灣醫務管理學會監事長 謝武吉

還記得民國84年勞保快倒閉時,政府趕緊將其以原先勞保的架構,編修出全新名字的「全民健康保險法」,其出發點是善意的,為不讓原來的勞工保障消失殆盡,也讓更多民眾得以獲得更良善的就醫體系與輔助制度,但緊接著在包山包海的運作下年年透支,直到民國102年我們又走入二代健保,美其名是升級,但也代表一代健保的倒閉窘境。只是,端看二代健保做了如何的本質改良呢?遺憾的是竟然沒有,只有挖東牆補西牆的治標作法,實在可惜。好在現今衛福部陳時中部長與健保署李伯璋署長上任,才終於用盡各種非常手段來勉強達到管制成效,但這之中還是有許多尚無法處理的難局,像是大型醫院爭先開分院拓展版圖,甚至明目張膽地讓商業集團涉入投資醫療,如此拼湊出台灣醫療種種漏洞百出的亂象。

也許是台灣健保的管理在世界上名聲太響亮,因而有些輕忽了「管制」的重要性,我們設計了許多超前、客製化的管理模式,但對於最基本應依法執行的管制,卻不一定執行到位。一代全民健保在創立之初即有全民健康保險法的作為圭臬,其中第33條就已有規定民眾就醫要配合自行負擔(目前常稱作部分負擔)的義務,直到二代健保時期,此項規定又再度臚列作健保法第44條,其重點在於依患者就醫層級(醫學中心、區域醫院、地區醫院、基層診所)與當次就醫產生之醫療支出,依據比率標準去支付相對應的自行負擔費用。但這樣的明文規定我們有在執行嗎?沒有!反而另外誕生一套醫學中心360元、區域醫院240元、地區醫院80元、基層診所50元的定額部分負擔。如此形同放任無限擴張的不合乎常理模式,引發了各種非必要檢查檢驗、藥品浪費以牟取健保利潤地鑽漏洞行為,同時也造成防衛性的醫療工作大增,實在是本末倒置。這也就是為什麼健保在民國84年開辦時,年度總支出費用才1000多億元,但時至今日25年後,已增加到了7000多億元,相差五倍之多,這些年台灣人口始終為2300多萬人,並無大幅成長,唯明顯增加的是老年人口,當然其所使用的醫療量必定放大、增加,但筆者敢肯定的是,再怎麼多也不會是到現在的五倍差距,我們幾乎可判斷,如今的巨大醫療支出有很大一部分是被刻意製造出來的。

如今健保署在熟稔實務界的李署長團隊帶領下,將雲端藥歷改造升級為健保醫療資訊雲端查詢系統,運用了電腦AI與大數據資料庫,做出各式各樣的分析結果,也才能發現各種奇怪的申報亂象,如同前陣子的達文西手臂手術之重複申報案、胃繞道手術之重複收費及申報情形,與其他各式藥品重複或不必要之開立行為、同一術野之申報,健保署對應啟動相關追扣措施,雖然讓各大小醫療院所在執行上多了不少管理壓力與責任,但能夠為我們全體被保險人防守財庫,絕對是一項好事。只是就算再怎麼認真作為,仍會有防不勝防的時刻,要能杜絕此歪風,終究還是得從所有醫療從業人員的自我行為端正做起,做為受高等教育之士,都應要抱著不懼改革、嚴以律己的心,謙卑守護全體人民,才是正道。另外,以守護健保財政為重大職責的全民健保會,其委員也是應由同時精通統計分析與實務現況的專業人才擔當,方可與幕僚人員配搭合作,共同擬作最適切的方案,才能發揮極佳管理成效。

除了非必要的醫療費用過多之外,從健保為主體的放射狀查看四面八方亦可發現大問題,那就是我們將健保過度視為一帖萬靈丹,反倒也讓它承受了許多根本不屬於它的重擔。從疾病與醫療關係來看,老生常談的說要教育百姓要有良好的衛生與健康習慣,我們做是做了,但程度為何?民眾實際上又接收多少?今年因遭遇新冠肺炎,導致戴口罩、勤洗手的民眾大量提升,反使得流感與腸胃疾病的患者大幅減少,但在如此因禍得福的狀況下,我們是不是應該有所檢討,一直以來,該屬職責的機關國民健康署,除了被動地印製些疾病海報論文資訊給醫療院所,有什麼積極作為嗎?這種宛如姜太公釣魚的政府機關,齒輪生鏽很久了吧?現在資訊傳達如此方便,為何不妥善利用媒體與次媒體教導民眾如何自我維護健康、守護生命財產安全呢?這才是聰明、有責任感的為官之道吧!

再談食品藥物管理署,應該去落實追蹤每件藥品在PIC/S GMP藥廠製造時,其原料是否也是源自PIC/S GMP藥廠,而且更要深入檢查每批號原料之分析,其製造過程是否符合相關標準。今年有因帶致癌成分被追回的批號藥品,但對已食藥的患者所產生的影響為何?是否已經進而增加醫療支出?其次是其原開發藥廠商在盈利之餘,是否能保良善的同理心呢?筆者覺得納悶的是,一顆新藥入台灣市場要20-30元,然其專利期過後每顆變成4-5元而已,這難道不會落差太多嗎?加上現在台灣有三大物流商在控制這些藥品的配送與銷售,等同掌握生死狀,他們可能用威脅或恐嚇退出台灣市場,絲毫不考量人民權益與普世價值,眼中只有利益,就連健保署單打獨鬥也奈何不了,食藥署又能否有做到協同健保署一起改善情況之職責呢?

疾病管制署在疫情這段期間,特別是連假時期相當辛苦,全台人民都應對其說聲感謝,但提到對於推動愛滋病凡經過兩年治療後,其每人每年之費用均由健保負擔,要請主管機關應先釐清的是,這個疾病是如何得到的?多數病例是自然染病(如愛滋兒)或是經感染途徑?相信大家心中有所判斷,但為何這樣的病例要全民買單?不過,疾管署是有做另外一件好事,即是陳部長強力要求推動C肝治療,可以肯定這是一個德政,原本C肝透過自費時,一個療程要100-200萬元,經過健保署李署長與藥廠的多次溝通,一個療程價格降到20多萬元且由政府買單,也因此C型肝炎疾病可望於2025年在台灣絕跡,是一大好消息。但提到其他如痢疾、痲瘋、百日咳、「天狗熱」……等等的疾病,疾管署應編列年度預算,並依其實際產生的醫療總費用付給健保署,而對於臨時發生之天災,應由相關單位負責處理賠償事宜,例如第三責任險,應以人身創傷之相關醫療處置費用為優先給付,其次才是其他交通損失,如此般對於調整保費費率才顯公平。

衛福部醫事司在前任石崇良署長的努力之下,對台灣之醫療網規劃著重社區。記得筆者的舅父、叔父他們早期推動「往診」是代表醫護前往患者家中看診。石司長在九期醫療網及規劃許多社區醫療之工作,對於醫療生態正金字塔化產生很大的助力,儘可能地扭轉原本未經轉診亂跑大醫院,地區醫院與基層診所門可羅雀的情況。雖然石司長很努力地把關,但各地與中央的醫事審議委員會亦有可能受到某種壓力,導致這一、兩年在健保署北區業務組管轄之桃園、新竹增加許多新醫院、分院,以及病床數。明明我們的醫療網就已規定多少人一床急診床,但來自魔鬼的施力壓過了正常人的反應,也可能換來的健保難以控管的結果。所以各縣市及中央之醫審委員還是應聘任中立人士,以公平、公正的態度,依循規範來評判擴床、增設醫院之合理性。

上述談到這麼多健保署周邊機關之事,為的是讓大家知悉我們健保現在實在承擔的太多了!許多的費用如追本溯源根本不該單單由全民繳交的保費承擔,而各個單位所做的相關決策,也都會間接或直接的影響醫療與健保的運行。從另一個角度來說,全民健保已經大到需要各方來妥善守護,絕不應該是被搶著鯨吞蠶食。

在人口結構改變、醫療技術更新的大環境因素下,醫療費用成長導致健保費率調漲是必然發展的方向,但同時我們也應審慎思考目前的政策與管制措施是否有確實地、有魄力地執行,各主管機關是否能有擔當,達到官民雙贏的局面。此外,目前的保費負擔比率政府為30%、雇主60%,建議政府單位應有同理心,在經濟局勢不佳之時,政府應主動將自身的負擔保費改為60%,雇主負擔降至30%,此般才真正合乎公平正義!也才是彰顯政府的智慧的一步。