海恩法則是什麼?重大事故的背後往往藏著問題

海恩法則(Heinrich’s Law)是指每一起重大事故的背後,都有29 起輕微事故;而每起輕微事故的背後,更藏著300起有驚無險的失誤。若不將其徹底消除,重大事故便會持續發生。

基本架構

每當發生重大事故或問題,我們總是拚命找出原因,試圖防止事故再次發生。雖然上述做法固然沒錯,但根據海恩法則的核心概念表示,一般認為每一起重大事故的背後,都藏著29 起輕微事故;而每起輕微事故的背後,又隱藏著300 起令人捏把冷汗的失誤,也就是雖然尚未構成事故,但卻已經充滿危險。

換言之,想避免嚴重事故的發生,只聚焦在該事故本身是不夠的;最大的關鍵,在於如何降低背後那300 45 驚險的失誤。唯一的方法,就是減少我們平時容易疏於注意,卻可能導致這些失誤發生的無數危險行為或狀態。

應用技巧

海恩法則原本是針對職業災害所應用的經驗法則,時至今日,除了事故或客訴案件外,更廣泛地拓展到減少各層面失誤的情境。
另外,以意外事件(Incident)來說,雖與事故沒有直接相關,卻是很有可能演變為重大事故的潛在危機。若想減少意外事件的發生,就必須從SHEL ─ 軟體(Software)、硬體(Hardware)、環境(Environment)、人(Liveware)這四個觀點,來分析其發生原因。而意外事件最容易發生在「第一次(Hajimete)」、「間隔許久(Hisashiburi)」、「(步驟或程序)變更(Henkou)」,也就是所謂3H 的狀況下,必須格外留意。

商業框架圖鑑╳創意發想圖鑑【二合一超級思維套組】

(本文摘自堀公俊著《商業框架圖鑑╳創意發想圖鑑【二合一超級思維套組】》,采實文化提供)


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