照數據分析 為什麼竟讓七名太空人喪生?

每個人的道德觀和實際行為之間都有落差,而組織裡這些人的道德感差距加總在一起,就可能導致巨大的災難。最嚇人的例子就是一九八六年挑戰者號太空梭爆炸案。太空梭炸毀之後進行了廣泛的分析,歸結出原因是其中一個固體火箭推進器的O型環在低溫下無法密封,導致氣體外洩。

一九八六年一月二十七日,太空梭發射的前一夜,美國太空總署與太空梭承包商莫頓賽奧科公司的工程師與主管一起討論挑戰者號在低溫下發射升空安不安全。這個專案之前發射過二十四次,有七次發現了O型環的問題。這時,在嚴峻的時間壓力下,莫頓賽奧科公司的工程師趕出了一份報告,建議主管和太空總署的人不要在低溫下發射太空梭,並認為低溫和過去的O型環問題之間有關連。

莫頓賽奧科公司的工程師羅傑‧波薛力(Roger Boisjoly)參與了那場會議,據他所述:太空總署的人聽到工程師建議不要發射太空梭之後,反應中帶著敵意。莫頓賽奧科公司的主管看到了太空總署的負面反應便要求私下討論。「太空總署的主管賴瑞‧馬洛伊(Larry Mulloy)才要說結論,莫頓賽奧科的主管喬‧基爾明斯特(Joe Kilminster)就要求給我們五分鐘私下重新評估資料,他才一按靜音鍵,我們的總經理傑瑞‧梅森(Jerry Mason)就小聲說『我們必須要做出管理決策』。」

波薛力氣惱地寫下,莫頓賽奧科公司的私下會議中,「管理階層裡沒有人想要討論事實」。在他的觀念裡,他的主管只想要取悅客戶,也就是太空總署,而客戶認為莫頓賽奧科公司想證明太空梭發射不安全,但基於服務客戶的立場,應該是想想什麼條件下可以安全發射。「我們的主管很努力地想要列出許多資料,來支持發射,」波薛力表示,「但對他們來說,很可惜的是資料和數據都支持暫停發射。」莫頓賽奧科公司在場的四位高階主管在不顧自家工程師的反對下,投票建議太空總署維持原案發射。他們把建議交給太空總署之後,對方很快就接受了發射的建議。

或許在這個案例中最驚人的部分是,工程師希望理解低溫和O型環失效是否相關時所分析的資料與數據。太空總署和莫頓賽奧科公司的工程師懷疑溫度的影響,是因為O型環失效的那七次裡面都發現低溫的狀況。關於O型環,兩邊的工程師都沒有觀察到明確的模式。他們都是經驗豐富的工程師,也受過嚴謹的分析訓練。他們絕對知道若要找出室外溫度和引擎故障有無關連,就應該檢查在發生問題和沒發生問題的情況下,溫度分別是多少,可是太空總署和莫頓賽奧科公司都沒有人問起那十七次O型環沒故障時,究竟溫度是幾度。在檢查所有的數據之後,發現溫度和O型環的功能有明確的因果關係,而挑戰者號失敗的機率高達九九%。但因為工程師被自己的思維拘束了,他們只看了一部分現有的數據,沒注意到溫度與O型環功能間的關連。

太空總署和莫頓賽奧科公司的工程師只注意到眼前的數據,結果立意良善的人犯下了錯誤,導致七名太空人喪生,航太計畫遭受劇烈打擊。決策人員常會因為只看眼前的數據來進行分析而犯下錯誤,他們應該要找出最能回答問題的數據和資料。這些決策人員的問題在於自身的「有限道德感」:他們急著拿手邊現有的資訊往前進,沒有先問問什麼資料才能回答目前的問題,這個決定又會對其他情況或其他人造成什麼影響。

組織的道德感差距大過個人道德感差距的總和。團隊工作是組織的基石,而團隊工作會創造出更多道德感差距。想法相近的團隊為求立場一致,容易忽略要以現實的角度評估備案,這種團隊思維讓大家不會去挑戰可疑的決定,就像太空總署決定要發射挑戰者號一樣。

此外,部門的界線也會讓人無法從道德倫理的角度來看待問題。組織內部通常會把決策拆分給不同的團隊,或是把一個決策的不同方向交給不同的部門來思考,導致許多典型的道德困境被看成是工程問題、行銷問題或財務問題,就算這其中明顯牽涉到其他團隊的道德感也一樣。據稱,莫頓賽奧科公司的總經理梅森認為發射挑戰者號是一個「管理問題」,這個觀點讓他和其他人在發射前的最後一場會議中,淡化了此問題的道德考量,就好像他們完全忽略了自己的決定攸關別人的性命。員工做出看似無害的決定,是因為道德問題的分量被淡化,他們因此沒有意識到自己的決策對別人有哪些影響。只有在移除部門間的界線後,才能清楚看到每個決策的道德影響力。當員工理解為什麼道德問題的分量被淡化的原因之後,就能發現哪些威力強大卻又危險的無名價值觀影響了他們的行為,從而有效找出組織裡的「污水坑」。

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(本文摘自麥斯.貝澤曼、安.E.坦柏倫塞著《盲點:哈佛、華頓商學院課程選讀,為什麼傳統決策會失敗,而我們可以怎麼做?》,先覺出版提供)


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