流行病引爆 關鍵三大原則

一旦流行病已經引爆、失去平衡,一定是事出有因,可能是三大原則之一,甚至全部產生了變化。

90年代中期,巴爾的摩市爆發梅毒大流行。從1995到96年短短一年之間,出生即感染梅毒的嬰兒人數增加了500%。觀察巴爾的摩市梅毒感染率的趨勢圖,多年來一直保持直線,但是到了1995年突然以接近直角的角度向上彎曲。

巴爾的摩市的梅毒問題為什麼會一發不可收拾?根據疾病防治中心(CDC)的說法,問題根源在於古柯鹼。由於吸食這種毒品容易導致危險性行為大幅成長,愛滋病及梅毒等性病的案例因而暴增。越來越多人為了購買毒品,變成一貧如洗,更把這種性病帶回自己居住的社區內,進而改變鄰里間社會網絡的模式。疾病防治中心指出,梅毒問題從星星之火釀成巨災,關鍵就在於毒品氾濫。

約翰霍普金斯大學的性病專家曾尼曼(John Zenilman)的看法與眾不同,他認為巴爾的摩市貧窮區的醫療服務體系瓦解才是主因。曾尼曼說:「1990到91年間,巴爾的摩市性病診所共有三萬六千人次的門診病患,後來由於預算問題,市政府決定逐漸削減性病診所的人手。駐診醫師從十七位減為十位,正式醫師則從三位減為零。門診病患降為兩萬一千人次,助手的人數也被刪減。以往診所會定期為電腦升級,如今也都停擺。這很明顯是出自政治因素,市政府往往因預算無法運作,使得這些診所最後可能面臨無藥可用的窘境。」

巴爾的摩市中心的性病診所每年原有三萬六千人次的門診病患,代表性病受到控制。當每年的門診病患降為兩萬一千人次時,代表性病即將爆發大流行潮。性病從市中心向外擴散,經由一般道路及高速公路蔓延到巴爾的摩市其他地區。以往罹患性病後,通常一週內可以獲得治療,如今他們可能在治癒前就傳染給其他人,蔓延的時間又多出兩、三週,甚至四週。醫療體系瓦解,使得梅毒問題比以往更為棘手。

美國首屈一指的流行病學專家帕特瑞特(John Potterat)則提出第三種理論,他認為巴爾的摩的梅毒問題原本集中在市中心,近年來東區及西區正在進行都市更新,才是真正的罪魁禍首。他指出,1990年代中期,巴爾的摩市推動東、西區的都市更新計畫,炸毀許多1960年代的老舊國民住宅。最轟動的兩個例子是西巴爾的摩市的列辛頓街及東巴爾的摩市的拉法耶巷,兩邊都有數百戶家庭,是犯罪及傳染病的淵藪。在此同時,因為環境日益惡化,居民也開始遷出東、西巴爾的摩市的老舊連幢房屋。

帕特瑞特首度造訪巴爾的摩市東區及西區時說:「現場景象令人目瞪口呆,50%的房屋已經釘上木板,也展開炸毀建築物的前置作業。整個社區充滿人去樓空的氛圍,讓剩下的居民更想盡快搬走。巴爾的摩市多年來一直把梅毒問題控制在特定區域及階層,但是東、西區人口大搬遷,把這些性病病患移往其他地區,梅毒及這些人的習慣也跟著四處流竄。」

上述三種解釋有一個共同點──都是自然發展。毒品早在幾年前就已經在巴爾的摩市氾濫,並不是從1995年才開始出現。疾病防治中心認為,1990年代中期毒品氾濫的問題只不過稍加惡化,卻足以成為梅毒大流行的導火線。同樣的,曾尼曼並沒有說巴爾的摩市的性病診所全數關閉,其實這些診所只是被縮編,駐診醫師從十七位降為十位。而帕特瑞特也並不是說,整座巴爾的摩市都已經變成鬼城。他的意思是,小部分住宅區被破壞和特定區域被棄守,造成梅毒大流行。只要些許小動作,流行病原本保持的平衡狀態就會被破壞殆盡。

這些解釋還有一個比較有趣的現象,它們描述流行病如何引爆的方式各不相同。疾病防治中心從疾病的整體背景談起,例如引進某種毒品及毒品用量激增後,會改變整座城市的環境,導致疾病大流行。曾尼曼則鎖定疾病本身。診所縮編後,梅毒病毒也開始起死回生。梅毒屬於急性傳染病,而非慢性病,肆虐的期間可以長達好幾個星期。帕特瑞特著眼於梅毒的帶原者。他認為,巴爾的摩市內患有梅毒的是部分特定人士,包括非常貧窮、可能使用毒品、性行為氾濫的人。如果這種人突然搬進新社區,縱使新社區以往沒有梅毒問題,這種疾病也可能在此滋生。

換句話說,引爆流行病的途徑不止一種。流行病的三大因子包括散播傳染原的人、傳染原本身,以及傳染原活動的大環境。一旦流行病已經引爆、失去平衡,一定是事出有因,可能上述三大因子之一,甚至全都產生了變化。我把這三種變化的因子稱為「少數原則」、「定著因素」及「環境力量」。

◤少數原則

我們表面上說,紐約東村一小撮青少年引爆Hush Puppies的流行風潮、巴爾的摩市部分社區居民的遷移導致梅毒大流行,其實真正的意思是,在特定的過程及體系內,少數才是關鍵。這個觀念並不算另類,經濟學者常講「80/20法則」,也就是20%的參與者完成80%的「工作」。在大部分社會中,80%的犯罪事件是肇因20%的罪犯、20%的汽機車駕駛人得為80%的交通事故負責、80%的啤酒是被20%的酒客喝掉的。在流行病學中,80/20法則更明顯:大部分的工作是由極少數的人完成的。

例如,帕特瑞特曾經分析科羅拉多州科羅拉多泉的淋病大流行現象。他研究六個月內前往公立衛生單位治療淋病的所有病患,發現約半數病例來自四個地區,這些地區僅占全市總人口的6%。在這6%的人口中,半數都曾在同樣六家酒吧內喝酒應酬。帕特瑞特進一步訪查這七百六十八人,結果發現其中六百人不是沒有傳染淋病給任何人,就是只把淋病傳染給一個人。這些人被視為非傳染者。其餘一百六十八人曾經傳染淋病給兩到五人,他們才是引爆淋病大流的根源。換句話說,總人口超過十萬人的科羅拉多泉會爆發淋病大流行,罪魁禍首是住在四個小社區、經常出沒六家特定酒吧的一百六十八人。

這些人是何許人?他們和你、我不同。他們每天晚上都外出狂歡,性伴侶人數也高於正常人,一般生活及行為更異於常人。例如,1990年代中期,密蘇里州一名外號「老闆」的男子麥克基(Darnell “Boss Man” McGee),經常出沒於聖路易東區的舞廳及溜冰場。他身高超過六呎,長相討人喜歡,而且是溜冰高手,經常令年輕少女為之傾倒。他最中意的對象是十三、十四歲的少女。他會買首飾給這些女孩,開著凱迪拉克大轎車載她們兜風,供應毒品,讓她們飄飄然,然後和她們發生性關係。1995到97年間,他至少和一百名女子發生過關係,且至少傳染HIV病毒給其中的三十位。他在九七年被不知名的槍手射殺身亡。

另外《樂隊演奏》(And the Band Played On)這本書中,謝爾特(Randy Shilts)曾以冗長的篇幅,討論最著名的第零號愛病患。他是法國―加拿大航線的空服員杜加斯(GaetanDugas),號稱在北美洲擁有兩千五百名性伴侶,加州及紐約州至少四十起愛滋病例都和他有關。這些人都是流行病突然席捲各地的禍首。

社會流行潮散布的方式也和流行病一樣,都是一小撮人使力的結果。在社會流行風潮的案例中,不是根據個人的性傾向區分。關鍵在於他們是否容易親近、在同儕之間是否顯得精力旺盛、博學多聞或具有影響力。Hush Puppies如何能從曼哈頓少數追求流行的人士腳下,變成全美各地大賣場都販售的熱門商品?紐約東村和美國中部的流行趨勢有何關聯?根據少數原則的理論,上述特定人士發現這股新的流行趨勢,並且透過自己的人脈、努力、熱情及個性,掀起Hush Puppies 的熱潮,就像杜加斯這種人傳播HIV 病毒一樣。

◤定著因素

巴爾的摩市政府緊縮公立診所的人事後,攻擊市內貧窮地區的梅毒也從急性疾病轉變為慢性疾病。以往感染梅毒的人,大部分會在傳染給其他人之前就獲得治療,但是預算緊縮後,梅毒逐漸成為慢性病,帶原者把病毒傳染給其他人的時間是原先的三到五倍。少數特定的帶原者更是努力不懈四處傳播病毒,終於引爆大流行潮。不過,流行媒介本身發生變化,有時候也是爆發大流行的原因。

這是病毒學上人盡皆知的原則。每年初冬流行性感冒造成的傷害,和冬末春初的流行感冒不一樣。古往今來最惡名昭彰的一次流行性感冒是1918年的全球大流行,從年初就開始流行,當時還算溫和,但是經過一個夏天之後,病毒突然變種,接下來六個月內在全球各地造成兩千萬到四千萬人死亡。這段期間病毒的散布方式一直沒有改變,但是病毒突然變得極具殺傷力。

荷蘭愛滋病研究人員古德史密(Jaap Goudsmit)指出,愛滋病流行就是出自這個原因。他鎖定肺囊蟲肺炎(PCP),進一步研究。其實所有人天生,或出生後不久,體內就存有PCP 細菌,它對大多數人都是無害,人體的免疫系統應付這種細菌綽綽有餘。不過,免疫系統萬一被HIV病毒破壞,人體就無法控制PCP,這時光是肺炎這種小病就可能致命。事實上,由於PCP普遍存在愛滋病患中,因此它已被視為HIV病毒存在的特定象徵。古德史密從醫學文獻中尋找PCP 的病例,結果更令人震驚。二次世界大戰之後,從波羅的海的但澤港蔓延到整個中歐地區,因PCP 引發的流行病而喪生的嬰兒數以千計。

荷蘭林伯省的荷倫城是以採礦為主,受PCP 流行病的衝擊最厲害,引起古德史密的重視,並且特別研究。荷倫城內有一家訓練助產士的醫院,1950年代更特別劃出院內一區,做為照顧體重不足的嬰兒或早產兒的專區,也就是所謂的瑞典院區(Swedish barrack)。1955年六月到58年七月間,瑞典院區共有八十一名嬰兒感染PCP 流行病,其中二十四人死亡。古德史密認為,這屬於早期的HIV 病毒,由於當時醫界習慣使用同一支針頭輸血或注射抗體,因此病毒隨著嬰兒到醫院後,再傳染給原先就住在這家醫院的其他嬰兒。他寫道:

「最可能的原因是來自波蘭、捷克或義大利的一名礦工把這種病毒帶進林伯省。這名成年人可能死於愛滋病,只是當時並沒有引起注意⋯⋯他可能把這種病毒傳染給自己的妻小。受到感染的妻子(或女朋友)可能在瑞典院區內分娩,這名嬰兒雖然表面健康,卻已經感染HIV 病毒。未經消毒的針頭及針筒可能嬰兒之間傳染的管道。」

本案最奇怪的現象是死亡的嬰兒只占三分之一,而非無一倖免。三分之二的嬰兒竟然能夠戰勝HIV 病毒,而且健康無虞地活了下去,這在今天幾乎是不可思議的事情。換句話說,1950年代流行的HIV 病毒,毒性可能和今天的HIV 病毒大不相同。兩者雖然都具有傳染性,但是當時的HIV 不夠頑強,連小嬰兒都能打敗它。簡單來說,HIV 病毒能夠在一九八○年代初期肆虐全球,除了同性戀圈子的性行為大幅改變,使得這種病毒能夠迅速擴散之外,也是因為HIV 病毒本身出現變化。無論理由為何,現在這種病毒更容易致命。一旦感染,會跟著你一輩子。

我們從流行病會「定著」在一個人身上一輩子的現象,了解到社會流行風潮也是如此。我們花了很多時間,研究如何讓一則訊息更有說服力,如何讓本身的產品或觀念能夠接觸到最多人。不過,通的困難之處通常在於,如何確保別人對你發出的這則訊息不會左耳進、右耳出。「定著」代表這則訊息發生作用,它留在你的腦海中,揮之不去。雲絲頓(Winston)香菸一九五四年春季問世時,公司提出「真好滋味雲絲頓,一流香菸我獨尊」。當時這種不太合文法,甚至有點挑釁的廣告詞,曾經引起一場小風暴,街頭巷尾都在談論這句廣告詞。

雲絲頓上市幾個月後,拜這句廣告詞之賜,銷售量異軍突起,超越百樂門(Parliament)、肯特(Kent)及L&M,成為美國香菸市場的第二名。幾年內,雲絲頓躍居美國最暢銷的香菸品牌。直到今天,如果你對美國人說「真好滋味雲絲頓」,大部分人會回答你「一流香菸我獨尊」。這就是一句已經「定著」的廣告詞,而「定著」則是產品、觀念能夠異軍突起的關鍵。除非消費者記住生產者的訊息,否則他不會改變自己的行為,購買廠商的產品或購票觀賞你的電影。

根據定著因素,有特殊方法可以讓大眾記住一則訊息;只要簡單改變表達的方式、重新調整訊息的結構,產生的衝擊就可能截然不同。

◤環境力量

巴爾的摩市民如果到市立診所治療梅毒或淋病,曾尼曼就會把病人的地址登錄到電腦上,然後每個病例就會在市區地圖上,以一個小黑點出現。就像警察會把發生犯罪的地點,在地圖上以圖釘標示出來一樣。在曾尼曼的地圖上,位於巴爾的摩市中心兩側的東、西區,出現密集的黑色星號。從圖上可以清楚看出來,罹患性病的案例沿著兩個地區內兩條主要道路向外擴散。夏季是性病發生最頻繁的季節,巴爾的摩市東、西兩區對外道路上的黑色星號也相對較密集,顯示這種流行病正在向外擴散。不過,到了冬季,疫情擴散圖就不同了。天氣變冷,巴爾的摩市東、西區的居民比較留在家中,較少前往性交易頻繁的酒吧、俱樂部或街頭巷尾,兩個地區的黑色星號都有減少的趨勢。

季節性因素對罹患性病的案例數目影響深遠,其實不難理解,巴爾的摩市經歷又冷又久的冬季後,至少抑制了當季梅毒病毒的成長。從曾尼曼的疫情擴散圖也可發現,流行病深受周遭情勢的影響,包括所處的環境、條件及環境內其他特殊因子。值得注意的是,這項原則可以延伸到何種程度?它並不只像天氣會影響人類行為,那樣平淡無奇。而是連最微不足道、不受注目,甚至最出人意料之外的因素都可能影響我們的行為。

紐約市歷來最令人髮指的案件之一發生在1964年,住在皇后區的珍諾維絲小姐(Kitty Genovese)被歹徒當街刺殺身亡。當時有三十八位鄰居從窗戶親眼看到她被歹徒追逐長達半小時的過程,但是沒有一位目擊者打電話報警。這起不幸引起許多人深切自責,更是都會生活中自掃門前雪及人性泯滅的象徵。後來《紐約時報》主編羅森索(Abe Rosenthal)在一
本書中寫道:

「珍諾維絲小姐遭到攻擊的時候,沒有人知道這三十八名目擊者為什麼不拿起電話,甚至他們自己也說不出個所以然。不過,這種冷漠的態度的確是大都會地區的特色之一。試想身處數百萬人之中,為了避免他們不斷侵害你,唯一的方法就是盡量漠視他們。因此對鄰居及他們遭遇的麻煩漠不關心,是在紐約及其他大都會過日子的制約反應。」

大家在直覺上都可以認同以環境因素解釋這個問題。在大都會過日子,誰也不認識誰,人與人的疏離感極重,人很容易變成鐵石心腸、毫無感情。不過,珍諾維絲小姐的案例比較複雜,也比較引人注意。哥倫比亞大學的拉丹(Bibb Latane)及紐約大學的戴利(John Darley)這兩位紐約市的心理學者後來針對他們所謂的「旁觀者問題」,進行一連串研究。他們依照不同情勢設定各種緊急狀況,觀察現場目擊者是否會伸出援手。結果他們相當意外—目擊者是否會伸援,居然和在場的目擊者人數最有關係。

例如,拉丹和戴利請一名學生在房間內假設自己癲癎發生。隔壁房間只有一個人,聽到這位學生發病後,前往協助的機率是85%。如果實驗對象認為,還有四個人也聽到這名學生正在發病,他們馳援的機率降為31%。在另一個實驗中,看到門縫冒出濃煙的人,如果周遭沒有旁人,會報警的比率高達75%;如果還有其他人一起看到,則報警的比率只有38%。換句話說,此時身處團體之中的個人,把採取行動的責任分散到所有人身上。

他們以為別人會打電話;或者他們誤認為,如果周遭沒有人打電話,不管是隔壁房間癲癎發作的聲音或門縫的濃煙,可能都不值得大驚小怪。

在珍諾維絲小姐的案例中,拉丹及戴利等社會心理學者認為,我們學到的教訓不是「雖然有三十八名目擊者聽到她喊救命,但是沒有人打電話報警」,而應該是「因為三十八名目擊者聽到她喊救命,所以才沒有人打電話報警」。因此諷刺的是,如果她是在一條靜巷內遭到歹徒攻擊,四下只有一名目擊者,她反而可能逃過一劫。

改變別人行為的關鍵,例如關心遭遇困境的鄰居,有時候在於他們周遭情勢最微不足道的細節。從環境的力量顯示,人類對環境遠比表面上更為敏感。

◤小結

從引爆點的三大原則:少數原則、定著因素、環境力量,可以讓我們從合理的角度看待流行病。這些原則提供我們一個方向,如何設法達到引爆點。本書會以這些觀念為本,套用在周遭其他難解的狀況和流行風潮上。這三大原則如何協助我們理解青少年吸菸的問題、口耳相傳的現象、犯罪問題,或者新書為什麼暢銷?答案可能讓你大吃一驚!

麥爾坎.葛拉威爾著《引爆趨勢:小改變如何引發大流行》,時報出版提供

(本文摘自麥爾坎.葛拉威爾著《引爆趨勢:小改變如何引發大流行》,時報出版提供)


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