健保中被忽視的聲音:第一線醫師艱苦談

文/袁愷勳

健保議題討論了二十多年,民眾常能聽到官員、學者、社會團體間的各種不同意見,但有一個群體二十多來年似乎越來越沉默:第一線面對病人的執業醫師。

曾任健保總額主委六年的陳彥廷醫師受訪時表示,即使醫師有工會組織,看似可以代表醫師群體發聲,但是通常都被界定為「利益團體」。

由於醫師以醫療為業、謀生,因此對醫療政策的意見,往往被簡化成「謀求自己的利益」而被汙名化或是不被重視。陳彥廷認為,很多事情其實攸關台灣未來的醫療環境,但總是被簡化成單純的「利益」。

另一方面,醫師群體內部的意見往往也不能統一:醫學中心、地區醫院、開業醫師等,著眼點各不相同。即使同樣是開業的基層醫師,又分成連鎖招牌、企業化經營、自有診所等,不同的背景造就不同的立場,難以團結成單一的「聲音」。

病患數量兩極化

在這些不同的群體中,尤其以公立醫院的醫師最為低調。台大牙科主治醫師陳漪紋助理教授受訪表示,會留在公立醫院的,都是「沒有那麼在意」的一群。陳漪紋以台大為例,醫師要看病、要教學、要研究,住院醫師要輪班、排班,薪水比外面診所少了好幾倍,連護理師也都是過勞狀態,「但是ARGUE也沒用」。

對照開業醫師擔心被貼上「逐利」的標籤,公立醫師則往往安於現狀。理應代表醫師群體的工會組織,內部是各科部門山頭林立,難以統一。這種種問題,造就了第一線醫師逐漸沉默的現況。

一名不願具名的北部連鎖型婦產科開業醫師向本刊表示,30年前,婦產科是醫師的「第一志願」,只有成績最好醫生才能選擇婦產科。但台灣從30年前每年約30萬的出生數,持續降到2020年的16萬多;生產需求變少,直接衝擊小型診所的生存空間,該醫師感嘆:「沒有做到一定格局和規模,並聘請醫生幫忙,你也不用混了。」

然而,有格局和規模、多請醫師,代表著成本的提高,而同時健保給付仍然維持20年前的水準,再加上台灣物價的成長,這讓全台婦產科「生一個賠一個」,必須依靠推銷自費項目賺錢。健保的初衷本應是不鼓勵推銷自費,但健保局也只能「睜一隻眼閉一隻眼」,否則早已屬於「五大皆空」的婦產科恐將面臨滅頂之災。

另一方面,更多醫療科別則是苦於病患人數激增。台灣門診大排長龍早已不是新聞,但過去往往簡單歸咎於「民眾愛看病」、「看病太便宜」,很少檢視提供醫療一方的院所動機。

陳彥廷表示,現行的健保總額制度「論量計酬」,看的病患數量多,代表得到的報酬更高,至於病患是不是真的有需要,甚至是重複看診,醫療提供者並不在意。甚至如果醫療提供者拒絕民眾看診,還可能引來健保局的「關切」,因為「沒有正當理由拒絕病人」。

重量不重質的制度

其實健保為了解決類似問題,規定已經申報過的項目在一定時間內不能重複申報。但是對病患來說,就引發了別的問題:例如補牙後又出問題,去別的診所就醫就不能再報健保。

陳漪紋表示,大醫院處於醫療體系的「後端」,常常都是在收前面診所醫師的爛攤子,例如治療牙周病,前面的醫師沒治療好,到了醫院要重做一次,醫院卻不能申報健保,必須跟病人解釋:「你這個變成要自費,因為你一年內在診所申報過健保,我們醫院不能再申報。」

遇到這種狀況,病人除非回去找原本的醫師要求免費重新治療,或是要求原本的醫師撤銷健保申報,讓後端的醫院申報,才能在「非自費」的基礎上得到醫療照護。但在實務上,這種要求不太現實,病人往往還是得到醫院重做,然後讓醫院方吸收這個差額。

而且有些病症本身就是會一再復發。陳漪紋解釋,像牙周病治療就很容易被濫用,因為病人一不舒服就來;其實很多都是病人本身的問題,不想拔牙、不願好好刷牙等,結果每次腫痛就來醫院,即使不能報健保,還是得看診,不可能拒絕病人。

健保「只看診查事實、不問治療結果」的申報標準,原本是因為醫療具有不確定性,讓醫師免於擔心治療成果不彰就收不到費用、然後造成「防禦性醫療」(defensive medicine)的惡果。但是結果,這種申報方式卻衍生出了「重量不重質」的問題。

重量不重質的狀況,鼓勵醫師多看病人,醫院、診所往往大排長龍,醫師一個診掛到幾百號並不罕見,因此其看診品質亦常遭人詬病。但過去輿論往往僅著眼於「民眾愛看病」、「把醫院當社交場所」,忽略了這種狀況正是醫療院所方因應健保制度的經營方式;即使健保局後來降低大量看診的給付金額(點值),又調高後端醫院的門診掛號費,但仍然無法從根本上解決重量不重質的問題。

陳彥廷也認為,重量不重質的健保,確實對民眾來說可以方便看病、便宜拿藥,但長期來說,對民眾來說還是不利的。陳彥廷以牙科中常見的「蛀牙補牙」為例:假如一名醫師為一名患者仔細補牙,補完後可以用10年;另一名醫師在同樣的時間內幫5名患者快速補牙,補完後卻只能用2年,於是2年後5名患者又再回來補牙,10年後,這名醫師將賺到25倍的健保給付,而那5名患者不只付每人多出5倍的健保掛號費,還有5倍的看診時間與來回車資等等外部成本。

這樣的狀況,實際上不只是鼓勵醫師重量不重質,甚至隱隱有「懲罰」看診品質好的醫師的味道。

「救命不如救醜」

台灣「內、外、婦產、小兒、急診」五大科別被稱為「五大皆空」,願意從事的醫護人員漸少,也讓醫療環境過勞的情況更加惡化。另一方面,醫美、牙科等有自費項目的科別則是「蒸蒸日上」,新診所如雨後春筍,也是許多年輕醫師的首選。

「救命不如救醜、醫人不如醫狗」成為醫界流行的黑色笑話,反映的是現行健保體制下,越來越多準醫師往能賺錢的科目發展的現況。部分診所直接放棄與健保合作,純做自費項目,而這更加重了後端醫院的壓力,因為除了極少數的貴族醫院外,醫院是不能不做健保的。

健保最後的堡壘可能必須訴諸於醫師的使命感。「這也是我們在公立醫院欣慰的地方,」陳漪紋說:「我們的薪水不受業績影響……我可以很正確、憑著良心、憑著我的知識跟經驗告訴病人,什麼才是對他最好的選擇。」

本文來源:《多維TW》月刊064期