健保大限:「台灣奇蹟」如何點燃續命燈

文/黃奕霖

自1995年開辦至今,台灣的健保制度已走過25個年頭,高達九成的民眾滿意度,確實不愧其「台灣奇蹟」的美名。但在「物美價廉」的讚譽背後,健保財務狀況正面臨連續4年的收支失衡,今年底的健保收支短絀已達676億元,健保安全準備金即將低於法定水位,關於健保改制及調漲費率等議題,也再次浮上檯面。

根據《全民健保法》規定,安全準備金須維持在1個月至3個月的保費收入,一旦超過3個月或低於1個月,便應調整保費或安全準備提撥率。日前,根據健保會推算,2021年年底安全準備金將僅餘0.54個月,為解決財務吃緊,衛福部表示有必要調升現行健保4.69%的費率,健保會也由醫界和付費者代表分別提出方案,醫界版本為調漲到5.47%至5.52%,付費者則提議微漲至4.97%。

終於2020年12月31日,衛福部長陳時中對外宣佈,2021年健保費率將從現行4.69%漲至5.17%,補充保費費率連動調整,從1.91%漲至2.11%,但此「折中」的調漲,健保仍不遲於2023年再一次面臨財務赤字,若再做調漲,可能就要到達法定6%保費上限,屆時所謂「健保大限」恐將提前來臨。不少人因此提出疑問,現行的健保困境是調漲保費便能輕易解決的嗎?倘若答案是否定的,那問題又出在何處?

「趴代健保」能正確開源?

「沒有公平正義的費基,收不到對的保費,就不會有對的支付制度。」長期關注於健保改革議題的台灣社會心理復健協會理事長滕西華認為,調漲保費雖能讓健保暫時度過危機,但歸根結柢,健保的永續經營仍取決於「收入」與「支出」的合理性,而如何收到「公平合理」的保費,便須從健保現行的收費制度談起。

現行的健保以投保對象的薪資所得為基礎,並依職業和身份別的6類15目進行區分,但此種費基計算方式一直以來飽受爭議,於2001年所成立的「行政院二代健保規劃小組」很早便提倡應取消保險對象類別分類,讓民眾依照「家戶總所得」的方式繳納保費。然而,在2011年的健保法修正案時,彼時的衛生署強力推薦以「家戶總所得」作為基礎的二代健保卻又忽然被放棄,改成原本的薪資總所得加上補充保費的「1.5代健保」。

對此,滕西華認為這並不是二代健保改革,甚至連1.5代都稱不上,而是一種經過變形的「趴代(頭腦不清楚)健保」。

滕西華提到,薪資總所得是以中產階級和年輕人為主要對象,但炒樓炒股、交易所得,以及坐擁數幢不動產的包租公、包租婆,其房租所得也未被算入保費,甚至許多退休人士每月領取高額的退休金,同樣不會被計入。其結果便是受雇者過分負擔保費,但真正的有錢人未被納入,反而變相剝削窮人、優惠有錢人。

健保收費為什麼「不公平」?

以職業別做區分,首先面臨的是保費義務不一的問題,除了富人與窮人的保費失衡外,不同職業別、甚至同一職業相同薪資水準,雖然費率相同,但實質的保費義務都會不同。若是第一類受雇者,有雇主幫忙支付60%,政府補助10%,受雇者只要自付30%的保費。但倘若受雇者選擇自行開業,其收入與受雇時水平相當,卻必須支付百分之百的保費,就可能形成同職業別、同收入,保費卻相差2.5倍以上的情況發生。

此外,現行「虛擬所得」的計算方式,同樣會造成保費不公。舉例而言,倘若一戶家庭僅先生有6萬元的月收入,太太辭職在家照顧小孩,那妻小的保費便會被虛擬所得與先生相同,造成一家三口收入共6萬,保費卻以18萬來計算;反之,倘若先生月收入10萬,太太月收入3萬,則小孩的虛擬所得必然會跟隨母親低保而造成投機納保,不論是何種情況,都會造成收費基準的不公平。

「再加上現在少子化問題越來越嚴重,出生率下降,工作人口也必然變少,不改成家戶所得來計算,收到的保費也會越來越少。」滕西華戲稱,現在的年輕人是健保制度中「最可憐的一代」,因為現在的財務狀況還能勉強支撐需要使用健保、但無須繳納保費的長者;但等到年輕一代逐漸衰老,成為依賴健保的主要使用者時,已經沒有足夠的勞動力去繳納保費,因而形成給付的世代不正義。未來人口老化、勞動力不足等影響,勢必衝擊健保制度的永續。雖然2011年修法時,在一般保費之外又加上了「補充保費」希望能增加健保收入,但在滕西華看來,補充保費拼裝車式、東填西補的做法,反而更加劇了健保收費的不公平性。

「其實補充保費就是當年家戶總所得裏面,我們認為應該要放進總所得部分的收入,但改到最後就有點挑三揀四,像去買菜一樣這個要、那個不要,變成現在的補充保費。」

補充保費 偷走誰的乳酪

目前補充保費的計費項目,包含未被列入薪資所得中的各類獎金、兼職薪資所得、執行業務收入、股利所得、利息所得及租金收入,看似囊括眾多,但實際上根據2019年的健保收入來源統計,一般保費佔了91.39%,而剩餘近9%的補充保費中,僅有2.52%是來自非薪資的補充保費。亦即,大部分的補充保費依然來自於受雇者的薪資。

滕西華強調,這佔不到健保收入一成的補充保費,卻創造了非常多的不公平。以租金收入為例,僅有自然人出租給機關、機構、團體或公司行號,且單次給付達2萬以上時才會課徵補充保費,倘若是自然人租給自然人或是法人租給自然人,則不在補充保費的課徵範圍。「當補充保費來源大多來自於薪資所得時,也意味著勞動的受薪階級面臨了二次剝削,而非讓資本利得付出應付擔的保費義務。」

以現行保費是薪資的5%為準,雇員僅需繳納其中的三成,也就是1.4%,剩餘七成由雇主和政府負擔。但若在正職之外兼差的勞動者,卻須自行負擔2%的補充保費,亦即兼職的保費支付比例較正職來得更高,形同生活越艱困的人,所需負擔的保費越多。

「什麼樣的人需要兼差?你跟我可能要,我們為什麼要那麼辛苦,下了班不去看電影要去打零工兼差?因為我們的第一份薪水不夠生活。但郭台銘就不需要啊,收入越多的人越不需要兼差,結果有需要兼差的、用夾縫時間去賺錢的人,政府反而對他們課更高的保費,這怎麼會公平?」

不僅如此,為了解決近年收支失衡問題,健保署長李伯璋曾於日前提及,將對旅外停保後復保的民眾追討保費,滕西華也認為此一說法並不正確。因為依照現行健保規定,有錢人本來就能因出國超過6個月申請停保,反而是窮人無法因為經濟因素而暫停納保。

「所以我說署長可能搞錯了,有錢人是你讓他合法申請停保的,哪裏會有追繳的問題。反而是很多人突然間失業或經濟狀況出了問題,他不是低收入戶,也沒辦法選擇停保,這樣不是很荒謬嗎?」

延宕數年 家戶總所得仍非解答

對於健保究應如何改革,在2011年時雖有過幾番激烈討論,甚至差點為此發生倒閣危機,無奈最終仍功敗垂成。直到2017年新任衛福部長陳時中上台時承諾,為了達到相對公平的重分配,減輕無其他收入的多口家庭及單薪家庭負擔,「三代健保」改革勢在必行,且會以家戶總所得製作為規劃主軸。但根據衛福部不久前做出健保近十年首次調漲的決定,只見健保費率從現行4.69%漲至5.17%,補充保費費率連動調整,從1.91%漲至2.11%,而曾經念茲在茲的「家戶總所得制」的費基改革,已消匿無蹤。

對此,滕西華感到相當困惑,在她看來,完全執政的民進黨若想推動家戶總所得制不會遇到任何阻力,更何況當初提出家戶總所得制版本的人,現在大多數身處蔡政府的內閣,她想像不到有任何困難所在。

「如果是國民黨要推,我百分之一千告訴你很有難度,因為這不是國民黨想的,他們也沒有人認真在想健保改革的事。但家戶總所得是2016年蔡英文唯一提出跟健保有關的政見,陳時中也曾將家戶總所得納入政策白皮書,以前在野舉手舉不贏國民黨就罷了,現在陳時中還是史上民調最高的部長,沒有理由推不動。」

然而,家戶總所得制的改革與台灣稅收制度相牽連,2011年討論健保改制時,便曾出現衛生署與財政部並未整合共識,導致缺乏稅務經驗的衛生署陷入左支右絀的窘境,而反對意見大多也認為家戶總所得在實際徵收上會遭遇困難。

健保局前總經理張鴻仁便認為,在理論層次他當然支持任何「有錢人多繳錢」的量能付費手段,但他對於「家戶總所得制」的倡議有所保留,因這涉及到稅制的改革。他強調「家戶總所得制」只是一種收費的手段。不管用什麼手段收費,人民需要的是確立改革的方向、把理念講清楚就好,例如原則就是「有錢人多繳一點,窮人少繳一點」,至於技術層次的問題,就請行政官員提出方案來,人民只要檢驗他們做不做得到。

醫界出身的民眾黨立委蔡壁如則表示,近年台灣的薪資所得佔比越來越低,只佔總所得的六成,讓保費計算方式變得不盡公平,與健保原先規劃的「量能付費」精神不相符,相較之下,家戶總所得制還是目前最好的方法,前提是民眾要「誠實申報」,否則隱藏性的收入依然會被遺漏,「不過這也是難免的,任何制度都有會漏掉的人。」

除了收入問題之外,不少人將健保收支出現問題歸咎於「醫療浪費」,民眾普遍認為過於「物美價廉」的健保制度,導致了台灣出現「亂領藥」、「小病看大醫院」、「亂掛急診」等亂象。「台灣人太愛逛醫院」,似乎被民眾認定為健保經費短絀的最大元兇。

是病人浪費還是體制浪費

「如果將看病看作一種浪費,視為與健保敵對的立場,反而會看不到真相。」滕西華強調,節流的目的如果放在抑制醫療支出,那反而會因手段不對而緣木求魚,節流的重點應該是放在提供更有效率的醫療體系,追求更高的「醫療CP值」。

「很多人會責怪民眾不懂分級醫療,但民眾其實是用腳選醫院」,最近的、最方便的,以及感覺「最有效的」,就會成為病人的優先選擇。因為生病會極大程度影響到民眾的生活成本,不論有錢與否,每個人都會追求在最短時間內將病治好。有些病人無法判斷自己病情輕重,又擔憂基層醫療設備及檢驗能量不足時,病人自然會選擇醫學中心看病。

「重點是你沒有提供他分級醫療的誘因,譬如基層診所該有的基本檢驗都有,不用再跑很多趟;或是透過基層轉診大醫院一定能有病床、能開刀,不需要再去拜託很多人。」蔡壁如指出,民眾對台大、長庚等醫學中心確實抱有根深柢固的觀念,要落實分級醫療不僅要教育民眾,同時也要鼓勵基層發展更好的醫療服務,增加民眾在基層就醫的品質和量能,否則病人還是會挑選更可靠、更完善的大醫院就醫。

任何醫療體系都會產生一定程度的浪費,但浪費可以歸咎於病人,也同樣會來自醫療提供者。例如現在飽受外界批評的重複用藥、藥物浪費等問題,滕西華便認為,醫療體系所需承擔的責任可能更大。

首先,民眾普遍不具備藥物基本常識,有些病人看完醫生吃完藥覺得沒效果,隔天可能又找另外一個醫生就醫,兩個醫生開的藥名不同,但都是治療同一症狀的藥,導致病人出現重複用藥的情況,或是病人在兩種不同病症下領取了相同的藥物,這應該是第二名醫師在檢視雲端藥歷時能夠避免的情況。

此外,不同藥物可能會產生交互作用,例如病人因為心臟問題所服用的藥物可能引發便秘,病人又因此去別科看診治療便秘,結果治療便秘的藥物又引發病人腹瀉,病人又去領取腹瀉用藥,同樣也會導致藥物浪費。

總體而言,滕西華認為體制造成的浪費比起病人端更加嚴重,在教育民眾的同時,藉由醫療管理的提升,以及醫療體系的監督管理進行防堵,避免過當或是無效的醫療,遠比要求民眾自律更加有效。

「健保浪費」的現實與表象

張鴻仁也斷言,追求「方便」已成為台灣人的某種「生活價值」,要執行分級醫療,打破民眾「方便就醫」的社會慣習,幾乎是不可能的任務。且不論是增加部分負擔或分級醫療,目的無非是希望改變民眾的就醫行為,節約「浪費」。然而醫療真的是那麼容易被浪費嗎?「人們會不會因為癌症、骨折打骨釘是免費,而希望得到癌症或骨折?」

張鴻仁強調,醫療有一大部分是不可能「被浪費」的,醫療上較昂貴的花費,通常是逼不得已,而可以被浪費的,則多半不痛不癢,例如醫生開了藥卻不吃、照沒必要的X光。因為人要不是身體有毛病,怎麼會選擇手術拿膽結石、腎結石或割盲腸;要不是心臟有問題,也沒人會想裝心臟支架。他笑稱:「應該不會有人認為心臟裝設支架很新潮吧?」

張鴻仁不解的是,為何台灣醫療費用已經很便宜,卻還是許多人在吵健保支出是否太過浪費。他認為,設法減少浪費,可讓社會心理舒服些,但在根本上搞錯了問題,因為浪費不可能完全消除,而健保改革的重點應是「錢花太少」。此外,張鴻仁指出,從國際比較來看,台灣健保的浪費,相較於美國醫療體系高度市場化帶來的系統性和制度浪費,台灣的「浪費」程度只是「吃燒餅掉芝麻」。

台灣社會或許必然要認清一個現實,就是醫療支出大於所得和經濟的成長的情形,只會越來越嚴重。而如何讓多數人都能獲利的全民健保,在不用仰賴國庫的前提下永續生存,在本次「漲保費」的危機暫時度過之後,仍是政府懸而未解的難題。

本文來源:《多維TW》月刊064期