被疫情「打回原形」?剖析大陸醫療資源困境

文/王雅 李虎門

只要國家機器發動,人定勝天——這是近年來,在幾乎所有人的觀感中,集權體制的中國共產黨強大而高效的最佳寫照。然而,2019年底的新型冠狀病毒肺炎(Novel coronavirus pneumonia,NCP)硬是打破了這般看似堅實的外殼。

正如大陸網友在新浪微博上所寫道:「看似虎虎生風的現行體制,一次治理危機就被沖垮成這個樣子。」甚至一些台灣媒體則以看戲的心態,認為疫情打垮了大陸的公衛體系。

確實,相信不久之後這場風暴一定會過去,老百姓的生活也會重歸於正常。但必須要認清一個現實,中國大陸今天仍然是一個龐大的發展中地區,還沒到理直氣壯可以喊出「厲害了,我的國」(2108年大陸央視出品的紀錄片名),特別是在公共醫療衛生方面,其短處暴露無遺。

2020年的這一場公共衛生危機,如同17年前的嚴重急性呼吸道症候群(SARS)那般,再度反映中國大陸經濟快速發展下極度不均衡的矛盾與現實:城鄉醫療投入不均衡、東西部醫療衛生條件不均衡的國家現實。

即使位在湖北省武漢市這樣千萬人口的城市,遇到這般公共衛生突發事件,既在前期錯過了防治的窗口期,後期醫療資源也面臨極大不足,讓國家機器顯得手足無措。這些被揭露的問題,正以放大的方式凸顯出大陸公共衛生體系的脆弱性。

事實真相:醫衛水準穩健成長

2020年新冠肺炎危機與2003年的SARS相比,首先,給大陸民眾的衝擊並非疫情現實本身,而是比17年前更為發達的網路資訊帶來的心理焦慮:中共官員任何一點失態,都會在網路上被聚焦進而被放大,使輿情呈現兩極化,一方面是火神山、雷神山醫院的高效修建,繼續放大「厲害了,我的國」心態;一方面又是對於官僚主義,甚至對中共執政的不滿。

這般滿意與不滿、認同與反對、自大與自卑,兩極化的情緒在人心和輿論場中糾結而生。因此,當探討這次新冠肺炎危機暴露出的公共衛生醫療短處時,有必要澄清外界對於中國大陸的一些誤解,並從資料中得出真相。

首先,儘管新冠肺炎肆虐,但實際上,中國大陸今天仍然是全世界當中實現全民基本醫療保障較好地區。2000年,每五個大陸民眾中,僅一人享有某種形式的醫療保險。短短十幾年後,大陸的醫療保險覆蓋率已達95%,使13.5億人都病有所醫。儘管尚未真正實現全民醫保,但大陸的無醫保人口比例已遠低於美國的9%。

再者,從1960年代末開始,中國大陸的醫療體系歷經了幾次轉型。從毛澤東啟動的「赤腳醫生」計劃,選拔對衛生工作具備熱忱的農村子弟及知識青年,為他們進行基本醫療培訓,派往鄉村進行衛生教育、簡易的醫療行為服務,促成大陸人均壽命大幅上升、嬰兒死亡率急劇下降。

雖然到了經濟改革開放期間,赤腳醫生製度逐漸淘汰,取而代之的是市場化的醫療體系。然而,新的醫療體係受到市場化製約,最終導致大陸的醫療覆蓋率下滑。這般體制上的矛盾,也釀成2003年的SARS風暴,從而促使中共開啟了另一波醫療改革。

截至2018年,中國大陸基本醫保人數已超過13.5億,參保率穩定在95%以上,城鄉居民大病保險制度覆蓋10.5億人,使中國大陸多項健康指標優於其他中高收入國家平均水準,人均預期壽命從2010年的74.83歲提高到2016年的76.5歲。根據2017年5月國際醫學期刊《刺胳針》(The Lancet)公佈的「醫療可及性和品質」國家地區排行榜,認為中國大陸醫療事業發展迅速,醫療品質不斷提升,是全球進步最大的五個國家之一。

第二個真相是,當外界談到SARS危機以及這次新冠肺炎的深層原因時,特別強調大陸整體對公共衛生投入的嚴重不足。其實,過去數十年中,中共在衛生方面投入的總費用迅速成長。

根據2019年的北京官方資料,2018年衛生總費用達57,998.3億人民幣,其中:政府衛生支出16,390.7億元(佔28.3%);社會衛生支出24,944.7億元(佔43.0%);個人衛生支出16,662.9億元(佔28.7%);人均衛生總費用為4,148.1元。衛生總費用佔GDP的6.4%。

從「衛生總費用的GDP佔比」指標來看,中國大陸仍低於大多數高收入國家,比如,美國是這項指標最高的國家,為17.1%;法國和德國分別為11.5%、11.3% ;亞洲的日本和南韓分別為10.2%和7.4%。和這些已開發國家相比,大陸還是比較低。但是,和金磚國家(BRICS)或發展水準相當的中等收入國家相比,大陸在這個指標的表現,已經高於阿根廷的4.8%、土耳其的5.4%、馬來西亞的4.2%(這幾個國家都是人均GDP超過1萬美元),也超過了高收入國家新加坡的4.9%。

一個經濟體能把多少資源投入到國民健康事業上,不僅僅是政府意願問題,更主要受到自身經濟發展水準的製約。如若要求一個人均GDP不到9,000美元的發展中國家的醫療衛生體系,和人均GDP已達3萬至4萬美元的國家相提並論,也並不現實。

所以,看待一個政府為醫療衛生投入是多還是少,不能只單看數字,還要考慮到其自身的經濟發展水準。透過和各國的比較,雖然當前中國大陸的醫療衛生投入水準與已開發國家還有差距,但與現階段的經濟發展水準是相匹配的。

癥結所在:資源配置嚴重不均

不過前文所及,是以中國大陸「總體」衛生支出來判斷。此次新冠肺炎疫情初期擴散無法擋的最大關鍵,是「不均衡」——城鄉不均衡、東西不均衡、醫療資源極不公平且效率低下。只有少數幾個大城市的衛生資源佔有量己經達到、甚至超越已開發國家的水準,但包括武漢在內的一些中西部城市,即使是所謂「新一線」,在肺炎襲來之時,也是無計可施,問題盡顯。

首先,過去幾年,在中國大陸有所謂「新一線」城市的提法,即北京、上海、廣州、深圳四個一線城市外,另有十餘個發展迅速的大型城市,其中就包括有「九省通衢」之稱的武漢。

武漢市常住人口超過一千萬人,2019年人均GDP為123,081人民幣,位列大陸城市第九位。僅以醫療資源而論,武漢共有三級甲等醫院16所(大陸最高等級的醫院),平均每千人擁有醫生3.22人,病床6.92張。若與其他各重要都市相比,武漢的醫療資源雖與北京、上海有所差距,但遠高於大陸其他省會重點城市。

所以要留意的是,已經有一定醫療實力的武漢,在面對疫情都難以招架,如果發生在其他城市,結果更是難以想像。因此,2020年的新冠肺炎疫情也再次將這些新一線城市的官員治理能力、治理體係以及民生醫療缺陷,赤裸裸揭露出來。

看到此時此景,中國大陸其他城市管理者也該捫心自問,如果這場瘟疫發生在他們管理的城市,他們會做得比武漢更好嗎?更遑論中國大陸面積廣袤,以及人口眾多的鄉鎮農村,公共衛生醫療不足的情況尤為明顯。然這種高度不均衡,是政府管理和財政支持上的闕漏,更是一個強調「平等」的國度所不該發生的。

官僚視角:公衛建設價值幾何?

若進一步討論中國大陸醫療衛生資源不均衡的情況,在此歸納主要原因兩點:一是經費,二是官員意識。就第一點來說,中國大陸財政收入主要來自城市經濟,這般前提所產生的後果,即政府會將財政支出,像是公共服務方面的支出更傾向用於城市居民。尤其,1980年代北京推出「分灶吃飯」財政政策以後,政府對農村醫療衛生的支持力度被進一步削弱。

同期間,按中共當時分權的財政體制,是將財政經費逐級下放給省、縣、鄉各級政府自行支配,並規定衛生系統的資金由地方財政撥付。因此,地方政府在財政收支本身捉襟見肘的情況下,致使縣鄉兩級在編製預算時,衛生經費往往是能壓縮就壓縮,或可常見地方政府將經費撥到衛生項目底下,也被截留或挪作他用。即便1994年,大陸財政進行分稅制改革後,情況有所改善,但財政對農村衛生服務的支援力度依然不大。

像是四川西南財經大學副教授楊良鬆在其論文《地方政府為什麼忽視衛生支出?——財政分權和政治集權的影響》中,曾針對大陸政府官員的情況進行解讀分析,指衛生支出與教育支出在諸多方面均具有相似之處,二者都很難在短期內給地方官員帶來效用的增加。

然而,一地的教育和衛生支出的多寡,關係到人力資源的品質,在長期對於經濟成長和社會發展都具有重要積極影響;但礙於衛生和教育事業都不能在「短期內」促進經濟產值和財政收入快速成長,且這二者又難以像是高速公路、大橋大樓等基礎設施般可見的顯著政績。因此對於地方官員個人收入、職位消費與晉升機會均無正面影響。

最後,衛生和教育並不屬於技術密集型和資本密集型產業,資金的使用過程較為分散,參與者眾多,也難以創造官員獲取腐敗收入的機會,所以很難受到地方官員的青睞。因此,如果沒有其他機制約束,地方官員自然會厚此薄彼,甚至會產生公共支出中「重基本建設、輕人力資本投資和公共服務」的偏向。

另外值得注意的是,中共中央對地方衛生支出和教育支出的態度也截然不同。比方在1978年到2006年之間,中共曾多次透過法律法規來強調教育支出的重要性,卻鮮少強調衛生支出的重要性,更別說運用法律法規來促使地方政府增加衛生支出。

當然,不能說經濟成長一定不會帶來公共福利(包括公共衛生)的改善,當經濟成長的成果為全社會各階層共用時,公共福利當然會得到改善。然而,此次新冠肺炎危機,再度提醒了在「做蛋糕」路上疾馳的中國大陸,當經濟成長的成果為某些社會階層獨享時,不管成長的速度有多快,都不可能「自動改善」全社會的公共福利狀況。

眾所周知,經濟成長固然是社會福祉建立的硬道理,但社會公正在發展過程中,更是不可或缺的硬道理,也是「社會主義」這四個字的本質。

如同成功大學公衛所特聘教授陳美霞所言:「兩岸公衛體系在過去數十年間,都經歷公衛體系醫療化、醫療體系商品化、市場化、擴大化,甚至財團化,公衛體系因而嚴重弱化過程。」在新型疫病面前,大陸暴露出來的公衛缺陷,對台灣來說,也是一面繞不開的鏡子。

本文來源:《多維TW》月刊052期